L’invarianza e l’inazione in Medicina generale
Articolo a cura di Bruno Agnetti
Pubblicato su Quotidiano Sanità il 16 Dicembre 2019
16 DIC - Gentile
Direttore,
ogni essere vivente ha la tendenza bio-psico-sociale a perseguire
una “certa” stabilità che tende ad autoregolarsi in favore
della sopravvivenza. Lo stato di equilibrio però non viene mantenuto nemmeno
per un secondo. Si ricrea quindi un nuovo disordine (entropia) che poi ricerca
immediatamente un’ altra sua staticità. E così via per tutta la
vita. Ogni cellula svolge questa continua “vibrazione” tra catabolismo e
anabolismo, rinnovandosi continuamente: non è più quella di qualche secondo
prima e non è ancora quella che sarà dopo. Ora è un’alta cosa.
Comparando l’aspetto biologico a quello organizzativo della medicina generale
secondo il paradigma bio-psico-sociale l’interno di questa complessità
bio-psico-sociale, pur dinamica, fenomeni come l’invarianza e l’inazione
accelerano squilibri e minano l’autoregolazione. Se, ad esempio, stili
organizzativi e gestionali non adeguati persistono per numerosi decenni si
possono generare, con molta più celerità di quanto stabilito dalla fisiologia,
rigidità, riduzione di elasticità, indurimenti tissutali che possono diventare
così diffuse da configurare un “regime” patologico generalizzato.
Purtroppo quando il microcircolo periferico (es.: assistenza primaria) viene pesantemente colpito si determina un punto di non ritorno. In ambito psico-sociale differenziazioni e squilibri imposti e mantenuti costantemente in modo unilaterale generano al fine conflitti e rancori tra coloro che considerano di subire iniquità. Le cure primarie sono essenziali così come è ormai “rescue” una immediata riforma del SSN al fine di correggere criticità pluridecennali.
Karl Popper sosteneva che nessuna organizzazione istituzionale può modificare sostanzialmente un uomo. Sono le persone e i professionisti che danno origine, sostengono e migliorano una organizzazione. Istituzioni con “clima” o “stili di vita” non adeguati possono però alla fine frustrare tutti gli sforzi di un buon professionista.
La riforma, innovazioni, sperimentazioni, adeguate remunerazioni e potere d’acquisto, autonomia del processo decisionale affidato ai mmg, equità tra colleghi non sono più surrogabili con demagogie o slogan o incremento di compiti. Il modello di riordino delle cure primarie definito welfare di comunità ritiene lo storico “welfare state” agonizzante e considera possibile un patto di reciprocazione con le imprese generative al fine di mantenere una medicina di base innovativa, universale, gratuita, di libero accesso, meno costosa pur in un disegno di “convenzionamento” per la specialistica imprenditoriale accreditata (per altro modalità molto diffusa) ma che assicuri coerenza, cooperazione, condivisine dei processi decisionale anche tariffari con le esigenze assistenziali dei professionisti e degli assistiti.
L’ipotesi di una tale innovazione gestionale ed organizzativa non è però stata considerata urgente così ha prevalso l’invarianza e l’inazione nonostante vi siano regioni con alti rapporti tra abitanti e convenzionamenti privati. Altro plastico esempio (tra i tanti possibili) di mancanza di visioni innovative ma anche di clima di ostilità da parte della medicina amministrata, protocollare e algoritmica nei confronti dei mmg è rappresentato da quanto riportato nell’articolo 26 dell’ACN sulla Formazione Continua tutt’ora in discussione. Il testo insiste con assillo quasi molesto su una formazione eterodiretta, impositiva, punitiva oltre modo, completamente anacronistica e staccata dalle recenti evidenze e appropriatezze relative all’apprendimento dei professionisti adulti.
La presunzione è quella di definire cosa debba essere una formazione qualificante la professione quando invece è il singolo mmg (tutt’ora considerato dal fisco libero professionista) che è imprenditore di se stesso ed in concorrenza anche formativa con gli altri colleghi per offrire un prodotto di qualità o di rottura. Come tutti gli studiosi sanno molto bene l’apprendimento degli adulti è un processo complesso come è multiforme tutta l’attività di frontiera del mmg. Un articolato che pretende di normare con direttive semplici e soprattutto penalizzanti questo argomento evidenza solo animosità nei confronti della professione.
Non si può prescindere dal fatto che la formazione (cambiamento) del mmg è quotidiana e strettamente collegabile all’esperienza (medicina basata sull’esperienza) più volte modellata, rinforzata o eventualmente estinta nella stessa giornata di lavoro (8:00-20:00).
Si deve poi aggiungere il ruolo di responsabilità svolto dal professionista nella comunità dei pari e degli assistiti dove ricerca la condivisione dei significati e manifesta testimonianza.
Tutto ciò arricchisce continuamente l’apprendimento e la formazione grazie alle esperienze accumulate e condivise dal gruppo o dal team (briefing) che orientano verso soluzioni che nella medicina generale, nelle associazioni e nelle comunità non sono mai verità immutabili o definitive ma processi circolari. Il valore professionale del mmg è di grande peso perché non c’è apprendimento senza azione ne azione senza apprendimento.
I mmg senior attualmente operativi possiedono una risorsa o un patrimonio unico rappresentato dall’esperienza e dal contatto quotidiano con la realtà (rappresentata dagli assistiti, dai colleghi e dalle Istituzioni) che a sua volta crea inevitabilmente l’esigenza di sapere, di apprendere, di comprendere la realtà che li circonda non tanto per raggiungere scopi od obiettivi aziendali ma per appagare le proprie motivazioni profonde di professionisti responsabili della propria impresa e punto di riferimento per la comunità (Maslow).
Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria)
FISMU (Federazione Italiana Sindacale dei Medici Uniti )
Regione Emilia-Romagna
16 Dicembre 2019
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Medico di famiglia o specialista?
Articolo a cura di Bruno Agnetti
Pubblicato su Quotidiano Sanità il 10 Novembre 2019
10 NOV - Gentile Direttore,
il Prof. Ivan Cavicchi ha affrontato la problematica scaturita dall’ipotesi di affidare al mmg una parte della “piccola” diagnostica. Questa pensata “Uovo di Colombo … incredibilmente banale” risulterebbe finanziata con 235,834 milioni di euro derivanti però dal maxi fondo per l’edilizia sanitaria oggi accreditata di 32 miliardi di euro.
Il finanziamento verrebbe trasferito alle Regioni che decideranno come applicare norme e incentivi. Il canovaccio rappresenta purtroppo una profezia auto-avverantesi “deja vu” in quanto la mancanza di una riforma complessiva e l’inconsistenza della cifra (circa 11 milioni per regione) non può che esitare in bilanci per nulla edificanti: esperienze locali imbarazzanti di diagnostica generalista; informatizzazione incompleta delle aggregazioni dove infermiere e segretarie non vengono rifornite di strumentazione e programmi; edilizia sanitaria tipo “Case della Salute” che creano gravi differenziazioni/disuguaglianze professionali e assistenziali sconcertanti; paletti e limitazioni di accesso a fondi con criteri detti “meritocratici” che alla fine favoriscono i soliti auto referenziati pochi noti; semplificazione grossolane atte ad offrire opportunità di business a qualche organizzazione cooperativistica non priva di conflitti di interessi.
La Medicina di Base di questi anni ha vissuto numerosi episodi sconfortanti collegati ad iniziative incentivanti che hanno mortificato dedizione e meritorietà. Se si frequenta una sala d’aspetto di un mmg ci si rende conto di come sia enorme l’afflusso di assistiti, la maggior parte anziani, con poli-patologie croniche e problematiche socio-sanitarie sempre più complesse, che considerano il medico di famiglia uno degli ultimi servizi di welfare sanitario gratuito e di libero accesso.
I dati dimostrano una attività professionale oltre al limite delle possibilità. In media possono essere servite circa 35 persone al giorno per medico: se il professionista opera in una medicina di gruppo, es.: composta da 5 medici, gli assistiti che accedono alla consultazione diventano in totale 175 al giorno, 875 la settimana e 3.500 in un mese ( 42.000 all’anno!).
Ha comunque ragioni da vendere il Prof. Cavicchi quando sostiene che una vera riforma, anche nella diagnostica generalista, deve prevedere alla base il concetto dell’integrazione/cooperazione multiprofessionale ma anche multidisciplinare e multisettoriale, unica modalità operativa che permette di affrontare seriamente le necessità assistenziali territoriali.
Con organizzazione in team di mmg di AP e di CA, specialisti territoriali ed ospedalieri, servizi, infermieri, assistenti sociali, società civile e volontariato, imprese generative … il processo diagnostico sarà veramente valido e “refertato”, produrrà appropriatezza prescrittiva e assistenziale, risparmio, riduzione dei ricoveri impropri e formazione/apprendimento radicato.
Ogni attore farà la propria parte senza inutili sovrapposizioni ed invasioni di campo. Più volte sono state indicate le road map da percorrere per affrontare in modo più strutturale ( paradigmi post-moderni e nuovi modelli di welfare con caratteristiche distintive a favore delle comunità) le note criticità diventate emergenze che si sommano quotidianamente ad ulteriori emergenze.
Sembrano però insormontabili le gravi impreparazioni istituzionali nell’ interpretare le vertiginose modifiche sociali e sanitarie in atto. Il Golem della medicina “amministrata” è un “iper-oggetto” che condiziona in modo unilaterale e stucchevole una gran parte delle scelte che sono sempre più scollegate (es.: conferenze socio sanitarie territoriali) dal bene comune e dalla complessità delle collettività. La contrazione spazio-temporale e la società in forte modificazione oltrepassa in velocità le istituzioni e genera “sua sponte” sperimentazioni autonome ed indipendenti dalle incertezze regressive delle istituzioni pubbliche : in alcune città come Milano, Brescia e nella stessa Bologna sono già nate forme di servizi di medicina generale o di base privatizzati !
Woncaè l'organizzazione internazionale dei medici di famiglia e ha titolo per definire cosa sia e cosa debba essere la medicina di base ( caratteristiche, competenze costitutive, aree di attività ed elementi fondanti). La medicina basata sull’esperienza, peculiarità del mmg, e sulle evidenze utilizza ovviamente la tecnologia ma anche storici metodi per formulare diagnosi e suggerire cure.
Queste modalità situazionali diventano fondamentali per favorire una copertura universale, per affrontare i rischi per la salute e per rafforzare i SSN soprattutto se si opera in team (G 20, Okayama, 2019) in quanto l’attività territoriale dei mmg è sempre più complessa.
E’ per questo che non servono approcci dilettantistici ma modelli (investimenti) veramente in grado di disegnare un riordino delle cure primarie (team) capace di sostituire vantaggiosamente il defunto welfare state.
Altri disegni pregressi annunciati come rivoluzionari per l’intera assistenza primaria hanno dato luogo a fallimenti professionali e assistenziali. In alcune regioni definite “esempi di eccellenza” la medicina generale di base è praticamente evaporata.
Maldestre e continue imitazioni (welfare aziendali) dell’originale (welfare di comunità) alla fine portano disuguaglianze, inappropriatezze ed incrementato della percezione di assenza del SSN e di inutilità delle istituzioni sanitarie regionali e locali.
Le strumentazioni tecnologicamente avanzate possono certamente permettere anche ai mmg di porre ipotesi diagnostiche (a volta generati anche automaticamente da sistemi esperti) e di formulare “pareri di primo livello” ma non referti specialistici!
Sarebbe oltremodo opportuno che tutto ciò venga regolato, secondo il principio del processo decisionale completamente affidato ai mmg, all’interno delle aggregazione (es.: AFT/NCP-UCCP ) in “favore dei colleghi” che richiedono questo tipo di aiuto in spirito di colleganza e reciprocazione garantendo così efficacia assistenziale di prossimità ed eliminazione di derive orientate alla creazione di ruoli/incarichi aziendali remunerati per i soliti pochi noti ben auto-referenziati.
Occorre comunque operare con molta prudenza considerati i dati relativi al carico di lavoro dei mmg e il pericolo che ulteriori incombenze riducano il tempo da dedicare ad attività olistiche e generalistiche (wonca) creando così paradossalmente liste d’attesa … in medicina generale !
Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria)
FISMU (Federazione Italiana Sindacale dei Medici Uniti )
Regione Emilia-Romagna
10 novembre 2019
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La professione del MMG raccontata agli studenti laureandi in Medicina UniPR-Comunicazione-
Clicca sul link per vedere le slide mostrate dal Dott. Agnetti ai laureandi di Medicina
La professione del MMG raccontata agli studenti laureandi in Medicina UniPR
Clicca sul link di seguito per vedere le slide mostrate dal Dott. Agnetti durante la prima lezione del suo corso ai laureandi di medicina.
L’esperienza di tutor dei medici di medicina generale in formazione (ottobre 2019)
Intervista al Dott. Bruno Agnetti disponibile al link di seguito:
http://brunoagnetti.it/wp-content/uploads/testimone-2.mp3
Quella medicina di base comunque dimenticata
Articolo a cura di Bruno Agnetti
Pubblicato su Quotidiano Sanità il 24 settembre 2019
24 SET - Gentile Direttore,
l’estate che ci lasciamo or ora alle spalle è stata fantasmagorica per la velocità con cui sono stati rappresentati alcuni avvenimenti politici che, oltre ad aver confermato ancora una volta la teoria della velocissima contrazione spazio-temporale contemporanea, condizioneranno profondamente anche le varie “sensibilità” sindacali. Ora c’è anche un nuovo Ministro della Salute. Le precedenti Ministre pare non abbiano lasciato opere da tramandare ai posteri.
Nonostante ciò appare quantomeno inopportuna la recente firma della pre-intesa, una delle tante, di ACN ( Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale) che frettolosamente ha preceduto di qualche ora la nomina di colui che attualmente è a Capo del Dicastero della Sanità. Si conferma così l’andamento negativo in merito al riordino della medicina generale che si trascina affannosamente da decenni senza idee e innovazioni a prescindere dalle dichiarazioni propagandistiche ed enfatiche proclamate da alcune OOSS più assuefatte a percorrere i corridoi dei palazzi per interessi parziali che impegnate ad affrontare le problematiche della professione nel suo complesso.
Segni e sintomi del malessere socio-sanitario professionale ( che esplicita anche la grande fragilità dello stesso medico di famiglia) sono stati analizzati in infinite occasioni da eccellenti commentatori ( invecchiamento, cronicità, contrazione spazio-temporale, modificazioni etiche ( P.Muzzetto, 2019), cambio generazionale, modifica di genere nella professione, rapidissima innovazione tecnologica bio-medica, priorità della finanza sull’economia, disorganizzazione e carenza professionale). Questi colleghi, volenterosi e inascoltati, per anni hanno argomentato in modo appassionato di riforma ( I.Cavicchi 2019), di nuovi paradigmi, di modelli di welfare di comunità ( da non confondere assolutamente con il welfare aziendale) e progetti ( processo decisionale in carico esclusivamente al territorio).
La salute e la sua organizzazione territoriale periferica ( sanità) rappresenta un banco di prova psico-sociale che può essere esplosivo e può produrre guai irreparabili se dovessimo trovarci in assenza di uno dei più importanti ammortizzatori sociali.
La politica continua a non interpretare l’investimento nel welfare ( A. Rosina 2019) di comunità come un reale e produttivo investimento sociale cioè come strumento che consenta ai cittadini non solo di creare benessere ma di contribuire a generarlo a costo di costruire accordi sociali con le imprese generative a garanzia delle caratteristiche distintive della medicina generale di base.. L’ assenza di una strutturazione consolidata di questi passaggi culturali politici/sindacali suggeriti a più riprese dagli esperti costringe tutto il sistema a navigare da tanto tempo a vista dimostrando l’incapacità della politica di programmare e di decidere saggiamente ( S. Zamagni, 2015), di leggere il fenomeno nella sua complessità tanto che le continue spinte emergenziali producono solo risposte semplificate ( sbagliate) e carenti di collaborazione leale tra istituzioni, società civile/comunità e imprese generative disposte a collaborazioni etiche socio-sanitarie.
Come molti cittadini anche i medici di medicina generale si sentono smarriti, fragili e disorientati dall’incapacità che le istituzioni dimostrano nel rispondere in modo adeguato ai bisogni assistenziali delle persone e all’incolumità esistenziale dei loro cittadini e dei medici stessi.
Tutto ciò ha palesato quanto oggi sia distaccato il potere ( la possibilità di fare le cose e di concluderle) dalla politica ( che dovrebbe decidere quali cose dovrebbero essere fatte dal potere). La politica non ha più il potere. A volte pare in grado di esprimere solo parole generatrici automatiche di documenti retorici. Alcune forme di potere sono completamente autonome dal controllo politico con percorsi decisionali indipendenti dal confronto e dalla discussione tanto che il parlamento viene coinvolto solo per ratificare decisioni prese in altri percorsi oppure la politica esprime elementi decisionali molto circoscritti, periferici, nepotistici sostanzialmente inutili ed inefficaci per l’economia sanitaria generale delle comunità.
La preoccupazione più grande è quella di perdere tutto ciò che è stato costruito in tempi lunghi e con responsabilità per lasciare una eredità di benessere e di qualità della vita per chi verrà dopo. Non si può nascondere che qualche esperto o qualche medico di medicina generale testimone della professione vorrebbe poter ricoprire una posizione di potere per poter dimostrare cosa è possibile fare e come si possa portare a compimento un riordino appropriato delle cure primarie territoriali. Chi dice che è impossibile non dovrebbe disturbare chi potrebbe riuscire (A. Einstein).
Il nostro SSN è uno degli ultimi al mondo ( W. Ricciardi, 2019) che offre , soprattutto nella medicina generale di base, una copertura universale, una completa gratuità (o quasi), l’assenza di discriminazioni per reddito ( o quasi), residenza, confessione, orientamenti sessuali e politici, libero accesso ( o quasi) ma è destinato all’estinzione se si continua a non ascoltare gli esperti e i testimoni che possono vantare una caratteristica esperienziale non improvvisata, più meritoria che meritocratica.
Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria), FISMU (Federazione Italiana Sindacale dei Medici Uniti)
Regione Emilia-Romagna
24 settembre 2019
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Corri con noi contro la sedentarietà
La locandina e la foto dell'iniziativa dei medici di famiglia di Parma che insieme ai loro pazienti hanno corso o camminato all'evento podistico della Cariparma Running domenica 14 settembre a Parma.
I medici hanno coinvolto propri pazienti sedentari o affetti da patologie che possono trovare nel movimento un utile mezzo di prevenzione e terapia contro patologie quali il sovrappeso, ipertensione arteriosa, osteoporosi, diabete, artrosi e sindrome ansioso depressiva.
Il gruppo della Casa della Salute che ha partecipato all'iniziativa.
IV Seminario: Progetto sobrietà
Nuove frontiere dell'addiction etilica
Sabato 20 Aprile 2013
Sede dell'evento:
Sala riunioni Via Gorizia, 2/a Parma
Prima Parte
Seconda Parte
Programma di aggiornamento NCP 2013-2014 COMPLETO
Con il consueto anticipo si trasmettono le date per l’attività di auto-formazione dei NCP per il periodo autunno 2013 – primavera 2014.
Gli incontri, come di norma, si svolgono al martedì sera nella sala per le riunioni dell’ambulatorio San Moderanno sito in via Trieste 108/A ( 0521/775886 fax 799800) cercando di rispettare gli orari che, in considerazione della sempre più gravosa attività professionale dei mmg, vanno dalle ore 20.30 precise alle ore 22.30 precise.
La lunga esperienza di programmazione dell’attività formativa e di aggiornamento di NCP ha insegnato che possono essere possibili modificazioni in itinere e quindi alcune date, argomenti, relatori e conduttori/facilitatori/moderatori potrebbero cambiare; le variazioni verrnno comunque comunicate sempre per tempo e con anticipo via mail.
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Distress emozionale in medicina generale - 2° parte
Presentazione video voce (2° parte) di Bruno Agnetti dal titolo:
“Il paziente con distress emozionale in medicina generale”
ovvero
“I disturbi somatoformi e il MMG”