Filosofia delle cure primarie (il metodo bipartisan)
12 DIC - Gentile Direttore,
alcuni commentatori, in merito all’attuale situazione sanitaria nazionale e locale, hanno promosso una possibile strategia normativa di tipo collaborativo tra schieramenti diversi al fine di raggiungere un’intesa riformatrice della sanità considerata come bene comune (Comitato di Salute Pubblica, Cavicchi 2022).
L’occasione per ribadire la metodologia viene offerta da un significativo episodio avvenuto in Parlamento durante il dibattito relativo alla legge di Bilancio dove numerosi parlamentari di tutti gli schieramenti hanno proposto, unitariamente, un emendamento socio-sanitario ad un articolo della “finanziaria” (T. Petrangolini su QS del 29 novembre 2024).
Ivan Cavicchi (QS 9/12/2024) espone un impietoso elenco di contraddizioni accumulate nel tempo (controriforme) che incrementano massimamente la percezione soggettiva e collettiva di insicurezza. La fiducia nelle istituzioni sanitarie è costantemente erosa dalle incoerenze nei confronti del contesto. L’esempio emblematico è dato dalle Case della Comunità che sono state decise in tutta fretta per adeguarsi alle norme europee. Queste norme raccomandavano la realizzazione di un migliore servizio sanitario di prossimità. L’eventuale edificazione delle CdC veniva indicato solo come esempio. Forse la “prossimità” potrebbe essere concretizzata in tanti altri modi. Infatti le CdC dimostrano già la loro inadeguatezza e senescenza ancor prima di essere costruite o surrogate con il cambio dei loghix su edifici già pre-esistenti.
Il motore PNRR sbuffando e sferragliando arriverà dove le normative hanno stabilito debba arrivare. Tuttavia qualche attento osservatore avrà notato come il tema delle CdC si sia gradualmente “seccato di se stesso” a causa di una sua inconsistenza sostanziale. Molte scelte sono regressive, prive di autoanalisi critica e mescolate con elementi economicistici.
Il tornaconto per troppo pochi viene barattato come una prassi consociativistica predestinata, una verità unica che distorce la realtà e sbriciola l’autonomia e la pluralità cognitivo-comportamentale anche degli sfibrati professionisti territoriali (combattere il nepotismo all’interno degli enti locali e regionali. Congresso dei poteri locali e regionali del Consiglio d’Europa 2019). Le opportunità di poter partecipare a dibattiti pubblici chiarificanti detti di “partecipazione” mostrano una palese carenza di autenticità.
Si è passati velocissimamente da ipotesi territoriali orientate verso le Case della Salute (dove almeno sulla carta le così dette CdS grandi presupponevano concreti miglioramenti dell’organizzazione territoriale) alle inefficaci CdC troppo avulse dai reali bisogni contestuali degli assistiti e dei territori e quindi palesemente indirizzate ad un peggioramento dell’assistenza. Infatti la (futura?) diffusione territoriale di CdC spoke o hub sono dettate da criteri tutt’ora oscuri ai soggetti che animano i territori (assistiti e professionisti). Da questo punto di vista alcune alte dirigenze palesano un ottimismo completamente fuori luogo. E’ diffuso invece un evidente pessimismo che a sua volta crea ansia, depressione, paura, burnout in operatori e cittadini. Le figure barbine mostrate in tema di liste d’attesa (risposte di alcune alte dirigenze a cittadini e giornalisti ) pongono seri dubbi sulla perizia normativa quando la legislazione non è auto-protettiva delle stesse alte dirigenze.
L’aria che tira oggi viene da lontano. Ha rubato la speranza. Anche la trasparenza è stata rapita. In questa situazione non è possibile sviluppare una conoscenza intellettuale innovativa. Le comunità soffrono quindi per questa povertà concettuale. L’autonomia di professionisti e comunità (necessaria per affrontare la complessità dell’assistenza territoriale ) è stata oltremodo squalificata da movimenti di opinione che proponevano, per il riordino delle cure primarie, modelli “altri” per non dire eccentrici dimenticando, colpevolmente e forse offensivamente, le esperienza locali ( ad es.: delle medicine di gruppo che cooperano strettamente con il volontariato dedicato) meno di tendenza ma con solide narrazioni pluridecennali documentate.
Si può dire che, per alcuni autori, anche i medici di famiglia siano considerati alla stregua di “mezzadri digitali” (P. Benanti, 2024) che possono cambiare continuamente “padroni” ( es.: DG, DS, Commissari, Sub-commissari ecc.) al fine di non riuscire mai ad instaurare una qualche relazione utile. Le disuguaglianze e le discriminazioni professionali e assistenziali non sono mai scomparse. E’ altresì in atto il tentativo di scovare qualunque tipo di salvacondotto assolutorio nei confronti dei guai procurati dalle catena di comando. Il vecchio adagio “promoveatur ut amoveatur” potrebbe ancora oggi contenere alcuni ammaestramenti. Purtroppo l’immaginario professionale e degli assistiti si è assuefatto all’idea che la disuguaglianza sia intrinseca così come la marginalizzazione sociale.
E’ per questo che potrebbe essere necessario sancire un patto d’onore tra gli schieramenti in quanto nessuno, a livello decisionale nazionale, regionale e locale è esente da colpe nei confronti della situazione in cui si viene a trovare il servizio sanitario. Le differenziazioni assistenziali accatastate nel tempo da aziende e regioni hanno causato polarizzazioni e divisioni che non possono essere affrontate senza un approccio coordinato bipartisan. Il riconoscimento politico reciproco permette di superare gli interessi di parte (pluridecennale gestione del potere) e di accettare criteri e regole comportamentali condivise ai più alti livelli. Questo patto d’onore deve essere anche ritualizzato, non si crea cultura se non c’è culto (Zamagni 2015) tramite un impegno solenne assunto nei confronti dei cittadini.
Il sorprendente esempio dell’azione condivisa tra schieramenti diversi che si è verificato in Parlamento può delineare quel movimento “unitario” che potrebbe sfociare in un “nuovo” riformismo per la sanità italiana (pubblica e privata) in grado di rifondare il SSN (1978) trasformando il 2025 nell’anno della riforma.
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
12 dicembre 2024
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Una formula esemplificativa può essere considerata una affermazione cogente?
Gentile Direttore,
nel 2021 l'Unione Europea ha regolamentato il noto strumento finanziario (PNRR) per supportare la ripresa negli Stati membri dopo il periodo Covid. Nel 2022 è stato emanato il Decreto Ministeriale (DM77) che descrive i nuovi modelli e gli standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale del SSN (Casa della Comunità, Numero europeo per la Centrale Operativa, Centrale Operativa Territoriale, Infermiere di Famiglia e Comunità, Unità di Continuità Assistenziale, Assistenza Domiciliare, Ospedale di Comunità, Rete delle Cure Palliative, Servizi per la Salute dei Minori-delle Donne-delle Coppie-delle Famiglie, Telemedicina).
Nel 2023 la modifica del PNRR presentata dal Governo italiano non ha modificato la Missione 6 (potenziamento e creazione di strutture e presidi territoriali, il rafforzamento dell’assistenza domiciliare, lo sviluppo della telemedicina ed una più efficace integrazione con tutti i servizi socio-sanitari). Nello stesso 2023 viene istituito un tavolo tecnico (affollatissimo) dal Capo di Gabinetto del Ministero della Salute con il fine di studiare le criticità emergenti sanitarie anche se nei vari sottogruppi non è stato espressamente indicata, come materia da indagare, il riordino delle cure primarie. Di conseguenza si può ritenere che il DM 77 non contenga particolari criticità relative all’organizzazione assistenziale territoriale.
Gli interventi riportati su QdS in merito alla medicina generale sono stati molto interessanti, operativi e pragmatici. Le diverse sensibilità sono tutte meritevoli di attenzione (es.: mmg dipendenti o mmg liberi professionisti convenzionati autori/opera di se stessi). Nondimeno sarà concesso a qualche “spettatore”, di approfondire alcuni contenuti con l’angolo di osservazione dell’assistito che, per ragioni varie, frequenta gli ambulatori dei mmg.
L’intento dell’esercizio è quello di analizzare se in qualche costrutto teorico possano celarsi antinomie o contraddizioni in grado di minare nelle fondamenta le stesse ipotesi a discapito dei pazienti e dei loro medici di base di riferimento.
Il latte è stato frettolosamente versato e le norme sono state emanate per la soddisfazione di aziende e regioni. È facilmente prevedibile che dopo la cornice, sufficientemente regressiva, del recente ACN, le regioni, nella loro già smisurata autonomia in tema sanitario, recupereranno il terreno e re-interpreteranno l’intero DM77 “pro domo eorum” con la pubblicazione degli Accordi Regionali.
Nel postulato di base del PNRR (assunto poi pienamente dal DM 77 e nel divinizzato pensiero unico dominante che incensa in ogni dove le Case della Comunità spoke) si afferma che per adempiere alla Missione 6 punto 1 sia opportuno erogare prestazioni, creare strutture e presidi territoriali. Questa affermazione è subito seguita da una parentesi che inizia con un “come”. In che modo va interpretato il “come”? Secondo la Treccani il termine “come” potrebbe essere considerato un avverbio di maniera (esemplificativo, al modo di) senza per forza significare una iniziativa a carattere cogente. Se così fosse sorge spontaneo il dubbio che il punto 1 della Missione 6 possa essere raggiunto anche con altre modalità più adatte alla complessità e alla compossibilità tipica delle cure primarie (es.: con il potenziamento strutturale e funzionale, su tutto il territorio nazionale delle medicine di gruppo e dei NCP seguendo anche le linee guida professionali Wonca singolarmente nemmeno nominate nel DM77 e nel recente ACN).
Le leggi e gli accordi sono comunque varati e la nave ha impostato una rotta (improbabile). La soffocante narrazione unica (incantatrice, contagiosa e foriera di relativismo etico) insiste sui grandi benefici delle Case della Comunità spoke che tuttavia presentano, nella concretezza, un’offerta di servizi carente e nemmeno paragonabili alla reale operatività di una qualsiasi Medicina di Gruppo ben organizzata.
Comunità Solidale Parma, associazione di volontariato (ODV), grazie alla disponibilità dei volontari facilitatori, sta realizzando una piccola indagine (questionari e interviste) rivolta ai pazienti che frequentano l’ambulatorio/medicina di gruppo. La finalità è quella di sondare uno stato d’animo e il clima emotivo degli assistiti nei confronti della medicina generale di base e delle informazioni che le persone ricevono dai media in merito a questo tema. Da una prima stima molto parziale, non analitica e casalinga, emerge che su 100 assistiti adulti, frequentatori della medicina di gruppo il 47% non sa cosa sia una “Azienda” sanitaria; il 71% considera il rapporto fiduciario con il mmg fondamentale e non vorrebbe che il medico di base diventasse un dipendete pubblico; il 57% si augura che il SSN abbia una direzione nazionale e non regionale e il 66% vorrebbe cimentarsi, autonomamente, nell’intero processo decisionale su questioni che riguardino la comunità o il quartiere nella convinzione che la medicina generale vada considerata un bene comune per una popolazione. Il 68% degli assistiti contattati hanno dichiarato di non sapere quale sia la differenza tra Casa della salute e Casa della Comunità. Percentuali molto elevate e positive, 82%, hanno ricevuto le domande che indagavano il gradimento degli assistiti verso il ruolo di servizio dei volontari facilitatori presenti tutti i giorni in ambulatorio con la funzione di aiutare l’accesso e l’orientamento degli assistiti soprattutto quando le questioni richiedono accoglienza affettuosa e parole cordiali.
Alcuni comportamenti all’interno delle piccole comunità guidati dall’etica professionale e collettiva possono interagire in modi complessi ma sono in grado di riformulare il futuro sanitario. Indipendentemente dalle norme già varate nulla impedisce di pensare a nuovi modi di fare le cose capaci di rendere culturalmente inutili quelle attualmente proposte (già avvizzite al loro apparire).
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
04 marzo 2024
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Auto determinazione delle comunità di professionisti e cittadini
Gentile Direttore,
nella situazione sanitaria attuale non vi sono dubbi che sia necessaria una “radicale” discontinuità culturale ed operativa, alternativa alle “recenti” innovazioni all’acqua di rosa discutibili già dalla loro prima apparizione. Alcuni arrivano in estremo ritardo a queste considerazioni. Altri continuano a galleggiare sostenendo che è stato fatto ciò che era possibile. Non è mai, comunque, solo una questione di risorse economiche in quanto sono proprio le argomentazioni monetarie che permettono e giustificano il mantenimento delle contraddizioni comportamentali e legislative (es.: Aziende, Mega Aziende, Distretti, ecc.) e la sopravvivenza del loro contro riformismo invincibile. Aggiustamenti o toppe non fanno altro che rimettere la pedina alla casella del via. Crisi economica, inflazione, guerre, riduzione delle risorse, modifiche della geopolitica, della globalizzazione, del clima, intelligenza artificiale… hanno già fatto poi la loro parte sui sistemi sanitari.
Le riflessioni che seguono sono comunque destinate all’ambito delle Cure Primarie.
Ancora oggi, la medicina di base, pur essendo a tutti gli effetti SSN, mantiene una sua autonomia (residua) dagli apparati gerarchici. Il mmg rimane tutt’ora strettamente collegato ai bisogni ed ai sentimenti della comunità degli assistiti ed è proprio l’appartenenza alle zone più esterne dell’impero che, paradossalmente, permette una lettura maggiormente accurata di ciò accade a livello territoriale. I macrofenomeni globali già citati influenzano profondamente la sanità. Nondimeno le ultime documentazioni ufficiali più note e gli elaborati degli aspiranti “capotreni” non hanno liberato le cure primarie da una sostanziale regressione professionale/assistenziale introducendo funzioni sempre più improbabili, discriminatorie e palesemente inadeguate ai contesti ( s.: Case della Comunità hub/spoke scorrettamente mercanteggiate come baluardi a difesa degli accessi impropri al PS quando numerosi studi hanno dimostrato che il mmg pesa, sugli accessi impropri al PS, per il 2%).
Numerosi sono le prove dello scollamento tra istituzioni sanitarie e la realtà. Questo divario è palesato anche dal sistema comunicativo di AUSL o Mega Aziende fondamentalmente costituito da continui annunci, informazioni o messaggi e da incontenibili incombenze urgenti. L’assillo, soffocante, non concede tempo alla riflessione, al confronto, al dibattito incrementando così il disagio di molti assistiti e professionisti. Forse nessuno di coloro che oggi hanno in mano il processo decisionale sa veramente ridurre le criticità sanitarie, non pensa ad un modello assistenziale e resta in attesa che capiti qualche cosa a livello generale (o mondiale?) che indichi o imponga qualche cambiamento. Non è detto che le prescrizioni siano poi positive. Nel 1978 il Parlamento con la 833 non aveva aspettato il parere del mondo e per alcuni anni il nostro SSN è stato considerato il migliore del mondo.
Oggi non c’è solo l’interesse comune. Diversi tornaconti sono talmente intrecciati che non si riesce a distinguere il bene dal male come nel più classico doppio legame. Si possono separare i vimini buoni da quelli cattivi ma alla fine il cesto non c’è più.
Sarà capitato a molti di partecipare ad eventi dove le AUSL celebrano e incensano elenchi della spesa apparentemente “splendidi” ma invisibili, senz’anima, senza amor di patria e senza interesse per il bene comune. Sono annunci che non aumentano la conoscenza ma dimostrano sostanziale indifferenza nei confronti del destino che i professionisti del territorio e i cittadini potrebbero avere.
Quando manca una robusta autocritica non è possibile immaginare un futuro nuovo, diverso e più attento alle modifiche sociali e professionali (compito della politica). Se questa auto analisi non è in grado di vedere ciò che è stato fatto di svantaggioso per cittadini e professionisti non si farà altro che ripetere, senza turbamenti, ciò che è già stato fatto (es.: le Case della Comunità). L’autodeterminazione nel processo decisionale e nel governo clinico di professionisti e comunità non è velleitaria. Senz’altro è radicalmente alternativa. Forse addirittura meno costosa?
Quando nella medicina generale (di base) si passa il testimone ai giovani colleghi ci si preoccupa che tutto il lavoro fatto di presa incarico e di cura per 30-40 anni non si disgreghi o si perda. La trasmissibilità tra professionisti non è data dai contenuti registrati nell’archivio computerizzato ma dalla cultura che li ha accompagnati. Non sono certo annunci eclatanti ma avvenimenti silenziosi, poco spettacolari che forse creano comunità proprio perché generano una propria cultura speciale. Svilire questo patrimonio di conoscenze vuole dire contribuire alla distruzione delle comunità già molto provate. Tuttavia, le comunità stesse sono le prime a ricercare la tecnologia e ad adattarla ai propri contesti. Sarà forse sufficiente ricordare come il volontariato di quartiere Comunità Solidale Parma, in stretta collaborazione con i propri mmg, avesse già nel 2017 proposto alle autorità politiche e sanitarie un disegno progettuale di Casa della Salute “grande” di quartiere che, oltre ai servizi contemplati nei documenti di allora, potesse sviluppare una specifica competenza terapeutica riabilitativa a causa di un incremento di certe patologie in quel determinato quartiere periferico ( malattie neuro-muscolari trattate con esoscheletri, anche in affitto, e robot; patologie neurodegenerative e cognitivo-comportamentali affrontate con stanze virtuali immersive o visori; problemi socio-sanitari adolescenziali, educativi, genitoriali e di dipendenze affrontate attraverso il mondo dei giochi virtuali).
Parafrasando il pensiero di R. Easterlin (Paradosso della felicità) nella medicina generale occorrono nuove organizzazioni territoriali, nuovi criteri, nuove relazioni politiche fortemente radicate nel quartiere, nuove auto-formazioni, nuovi sistemi di apprendimento continuo (team e briefing), nuove forme di auto-valutazione più orientate ad una strategia di welfare di comunità (alternativo al sistema incentivante imperante tipico della appropriatezza prescrittiva o diagnostica) per poter avere un vero impatto sul benessere collettivo anche in periodi di scarsità di risorse.
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
03 novembre 2023
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La tempesta perfetta
Quotidiano on linedi informazione sanitariaLunedì 03 OTTOBRE 2022
03 OTT -
Gentile Direttore,l’ambito della medicina del territorio e le cure primarie rappresenta un area ( multiprofessionale ma anche multisettoriale) dove viene agita una assistenza di primo livello finalizzata alla prevenzione e ad una attività di diagnosi e cura che tenta, tra le numerose attività collegate al prendersi cura, di razionalizzare l’inclinazione degli assistiti ad accessi impropri al PS o alla richiesta di ricoveri.
Non si può non constatare come una tempesta perfetta o quasi si stia abbattendo sul nostro SSN e sull’assistenza territoriale: pandemia (tutt’ora in atto), guerra, crisi energetica ed economica-finanziaria, inflazione, disoccupazione, pensionamenti o dimissioni, un sistema di globalizzazione che inevitabilmente subirà modifiche da come l’abbiamo conosciuta fino ad ora.
Anche la stagione delle aziende sanitarie, dei distretti, degli assessorati sanitari regionali associati alla modifica del titolo V ha dimostrato il netto fallimento di questo impianto normativo/burocratico/economicistico. Sono stati evidenziati numerosi errori gestionali sostenuti da mancanza di visione e dalla riproposizione delle stesse contraddizioni note da anni. L’economicismo che risponde al contenimento dei costi alla fine proprio ora si dimostra non essere in grado di risolvere nulla e ci si trova quindi, dopo anni di cultura economicistica ad affrontare, in ambito sanitario territoriale, l’inflazione, la depressione, i disavanzi, gli sprechi, i consociativismi, le conseguenze della pandemia.
Una nota riflessione (Einstein) sostiene che non si possono risolvere i problemi con le attitudini cognitive di coloro che li hanno generati e che tutt’ora elaborano i testi degli ACN, delle normative, delle circolari, dei metaprogetti, dei DM, delle CdS, degli OdC o dei COT.
Una riforma radicale della sanità ( dell’assistenza e delle cure primarie) potrebbe essere un buon punto di partenza per generare innovazioni finalizzate a produrre più salute senza dimenticare come tutto ciò inevitabilmente coinvolge sistemi assistenziali e relazionali molto complessi.
Il dibattito da tempo in atto sulle varie ipotesi organizzative territoriali ha preso in considerazione alcune raffigurazioni principali per quanto riguarda la medicina generale:1 - la dipendenza;2 - la sovrapposizione contrattuale con la specialistica ambulatoriale interna SAI;3 - la medicina amministrata (come da ACN, Note della Conferenza Stato-Regione, il DM 77, il Metaprogetto caratterizzati dall’assoluta invarianza, con documentazioni autoprotettive dello status quo normativo, tanto distanti dalla realtà dei professionisti e degli assistiti che incrementano oltremodo le contraddizioni storiche instabili e disfunzionali); 4 - il medico autore/autonomo/leader della comunità.
Le prime 3 ipotesi hanno fatto emergere, nel dibattito, numerosi dubbi e criticità culminate nella disapprovazione della prescrizione calata dall’alto dai decisori pubblici in merito alla medicina amministrata.
La 4 ipotesi è stata quella meno dibattuta dalla comunità professionale (eccezion fatta per i suoi ideatori che hanno diffuso questo tipo di riforma in numerose pubblicazioni ed articoli). La sua applicazione concreta in ambito delle cure primarie è chiaramente alternativa al modello della medicina amministrata ma anche infinitamente meno onerosa economicamente, garantisce una prossimità facilmente realizzabile, e’ in grado di stimolare il confronto anche concorrenziale tra le varie AFT per quanto riguarda la produzione di qualità ed di innovazione assistenziale. Con le seguenti diapositive si tenta di illustrare il sistema operativo territoriale completamente pubblico basato sulla centralità del mmg medico/autore/ autonomo/leader dell’impresa comunitaria (welfare di comunità).
Bruno AgnettiCentro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) FISMU, Regione Emilia-Romagna
Fra unificazioni e sanità pubblica: riflessioni sulla situazione sanitaria cittadina
Qualche riflessione sulla situazione sanitaria cittadina.
È notizia di qualche giorno fa riguardante un nuovo e inaspettato ricambio al vertice dell’Azienda Ausl della nostra città.
La Direttrice Generale dell’AUSL lascerà Parma e andrà a dirigere l’Ausl di Modena.
Tutta l’alta dirigenza Ausl era stata improvvisamente, (a tutt’oggi ancora inspiegabilmente), completamente rinnovata in piena prima ondata pandemica 2020.
La pandemia ha quindi trovato una nuova Alta Dirigenza che ha dovuto orientarsi nel nostro contesto urbano in piena emergenza e ha avuto la responsabilità di affrontare la problematica quotidiana procurata da questa terribile esperienza.
Oltre alle questioni relative alla questione Covid è stato apertamente confermato anche in alcuni incontri istituzionali che l’obiettivo aziendale principe della nuova dirigenza era quello di addivenire, nel più breve tempo possibile, alla fusione/unione tra le due Aziende Ausl e Azienda Ospedaliera Universitaria.
In verità è da anni che a piccoli passi alcune co-operazioni (es.: uffici amministrativi) erano già state strutturate in senso unitario.
Ora sembra che il progetto, salvo letture personali erronee e con una situazione Covid meno preoccupante, possa procedere in modo più spedito, come da programma regionale.
La finalità è quella di offrire una assistenza sanitaria migliore a tutta la popolazione, che, secondo le alte dirigenze aziendali e l’assessorato regionale, desidera “convintamente” questa non più dilazionabile fusione tra le nostre due più importanti “industrie” cittadine, tra le ultime ad avere la propria sede ancora nel centro storico della città stessa ( circa 7000 dipendenti totali… quasi una Fiat locale).
La letteratura di settore pare esprimere comunque opinioni non omogenee in merito alla impazienza regionale volta alle fusioni più o meno manifeste delle aziende sanitarie regionali.
Alcuni commentatori considerano irrazionale la tendenza verso le mega strutture.
La necessità, per il dopo pandemia, sarebbe piuttosto quella di realizzare piccole realtà collegiali di comunità a misura di vita quotidiana (con le mega istituzioni i cittadini sperimentano quasi tutti i giorni l’impossibilità di riuscire a contattare qualche responsabile autorevole per avere risposte esaurienti che non siano mediate da asettici uffici preposti alla comunicazione con gli utenti quando invece, con estrema puntualità, arrivano bollettini o bollette incontestabili).
In questo periodo inoltre è un fiorire di documenti più o meno ufficiali che si assumono la responsabilità di immaginare, per tutti i cittadini (pare con scarsissimi dibattiti pubblici preliminari), quel che sarà l’organizzazione territoriale assistenziale.
Alcuni noti commentatori si spingono molto oltre “l’orizzonte degli eventi” definendo, in modo sorprendentemente pittoresco, questi documenti come “balle”.
La fosca previsione di certi autori è quella di un sicuro approdo verso la privatizzazione anche a livello dell’Assistenza Primaria (storico primo accesso al Servizio Sanitario Nazionale) e una de-occupazione dei professionisti grazie alla creazione di agenzie di cura fortemente standardizzate e protocollate che seguiranno comunque la falsa riga spesso già indicata delle attuali Aziende Ausl.
Il terreno è già stato preparato dall’estrema caratterizzazione economicistica di questi anni. Sembra inoltre che a nessuno sia balenato nella mente qualche idea innovativa e vivace sui sistemi organizzativi territoriali che potesse far fronte alla rivoluzione, tutt’ora in atto, che sta modificando l’intero sistema della globalizzazione e le inevitabili conseguenze sulla sanità.
Forse è utile ricordare che Parma ha una percentuale di esternalizzazioni o privatizzazioni o accreditamenti sovrapponibili a quelli della Lombardia.
Qualche giorno fa si è tentato di illustrare come il sistema della cura e della prossimità (che è una sua diretta conseguenza) sia una pratica estremamente complessa e non lineare.
La cura è quasi impossibile da realizzare se l’assistenza primaria dovrà dividersi tra attività da svolgere nell’ambulatorio personale del Medico di Base (che potrebbe anche essere definita “Casa della Comunità spoke” cioè piccola) e le 18 ore che dovrebbero essere svolte nella “Casa della Comunità hub” cioè grande.
Per facilitare la vita a professionisti e ad assistiti la logistica potrebbe essere anche a qualche chilometro di distanza dall’ambulatorio del medico. Quindi tutt’altro che “prossima”.
Per tacere degli Ospedali di Comunità che potrebbero anche essere collocati molti chilometri più lontani.
Il solito commentatore un po’ burlone ma competentissimo attribuisce anche a questa soluzione organizzativa territoriale il valore di “balla”.
Un'altra scossa tellurica sembra essere causato dal significato strategico da attribuire alle stesse Case della Comunità dove le Cure Primarie verrebbero caricate più di significato specialistico (come in un poliambulatorio classico) che di Assistenza di Primo Livello più generalista possibile, aperta ad ogni più svariata problematica di cura e di ascolto, strettamente collegata al suo contesto per non dire al suo quartiere o al suo territorio rurale.
Purtroppo nonostante il notevole impegno di numerose organizzazioni della società civile che spontaneamente hanno ricercato strumenti cortesi ed educati per indicare alle istituzioni possibili soluzioni al dramma incombente tramite lo strumento della partecipazione al processo decisionale “dal basso” (l’elaborato del gruppo di Parma coordinato da Marco Ingrosso; la pubblicazione della associazione a carattere nazionale “Prima la comunità”; le varie revisioni del “Libro azzurro” tanto per citare le più note) l’idea della prossimità (e della cura) resta una mistificazione dove il Distretto avrà un banale compito di ripartizione.
Tutto il resto: casa come primo luogo di cura (ma è già così da decina d’anni), Case della Comunità, spoke, hub, reti ecc. restano purtroppo chiacchiere.
Un amico un giorno mi disse che per poter sistemare un po’ le cose sarebbe necessario non avere buone idee o essere illuminati ma raggiungere posizioni dove si possa semplicemente comandare.
Sperando poi che una volta raggiunta quella posizione la persona mantenga quell’equilibrio, quella saggezza, quelle illuminate idee che aveva quando non era nessuno ed era un semplice pensatore che sapeva di non sapere.
Concludendo: si ritorna sempre alla solita questione economica/finanziaria che vince sempre anche sulla cura, sulla sofferenza e sulla vita.
Non serve nemmeno individuare colpe e responsabilità. Bisognerebbe davvero comandare.
La via riformista dovrebbe essere quella umana e fraterna. Ma il riformismo è stato più che umiliato.
Come mai i decisori hanno portato uno dei migliori servizi Sanitari Nazionali al mondo ad una situazione fallimentare, inadeguata, iniqua, sostanzialmente destinata al privato (per salvarsi) e tutto senza quasi ascoltare il parere dei cittadini ? Non sarà che possano esserci similitudini con le oligarchie o le autocrazie o gli oligarchi tanto di moda oggi?
Dio salvi il nostro Sistema Sanitario Nazionale ma trovi anche il modo di rimuovere tanti decisori che pare abbiano perso la bussola.
At’pol essor potent incò, ma arcordot: al temp l’è pu potent ed tì ( da una frase in vernacolo di anonimo).
Bruno Agnetti
Consigliere Comunale
Per la sanità territoriale è venuto il momento del “redde rationem”
Gentile Direttore,
da anni come centro studi abbiamo scelto di seguire una via difficile ed impervia ma tuttavia esaltante proprio a causa della sua difficoltà. Abbiamo tentato di mettere insieme ( per comporre un concreto progetto riformatore delle cure primarie) le elaborazioni concettuali, epistemologiche ed ontologiche del nostro storico punto di riferimento Prof. Ivan Cavicchi con le visioni organizzative territoriali e di welfare comunitario del Prof. Stefano Zamagni. Per noi due giganti che hanno da sempre guidato la nostra pratica professionale.
Come capita spesso, le sollecitazioni del prof. Ivan sono, irresistibili e ci coinvolgono ogni volta profondamente. Desideriamo approfondire le sue tematiche ma abbiamo anche il desiderio di partecipare e condividere le sue argomentazioni apportando qualche nostra posizione. Il suo ultimo intervento spiega bene come si stia profilando un completo fallimento della medicina generale a causa di un consociativismo che purtroppo pare aver cancellato ogni credibilità alle Aziende e ai sindacati coinvolti in queste pratiche di sottogoverno.
Che dire delle analisi coloritissime e di piacevolissima lettura del Prof. se non che siano inevitabilmente e tragicamente condivisibili al 100%? Anche il nostro gruppo di studio ha spesso espresso concetti e considerazioni sulla medicina generale e alla sua malattia degenerativa interna sovrapponibili a quelle dell’articolo sul “redde rationem” che ricorda, con dovizia di particolari, le lunghe manovre di controriforme, l’assenza di un coming out di ammissione del completo fallimento delle aziende sanitarie, degli assessorati, di alcune decisioni condizionate dalla maggioranza rappresentativa. L’incapacità di ascolto della società civile, lo svilimento dei bisogni espressi ed inespressi degli assistiti e dei professionisti sono riportati addirittura con nomi e cognomi fino a ricordare l’esilarante episodio dove il Prof. Ivan riceve il consiglio (non richiesto) di utilizzare un po’ di Prozac! Sarebbe interessante allagare questo elenco anche i nomi dei responsabili sanitari regionali e aziendali.
Nonostante i pomposi DM non si vedrà un ben nulla a potenziamento del territorio e chi ci rimetterà saranno sempre i soliti professionisti di trincea e i cittadini. Impressionante, tanto da diventare incredibile nella sua realizzazione (l’avanzo del PNRR sarà condizionato dalla guerra in atto), sono le 1350 Case della Comunità previste che entrano, concettualmente, immediatamente in contraddizione con i 400 Ospedali di Comunità programmati. Questi ultimi, come minimo, dovrebbero modificare subito la loro definizione altrimenti emergerebbe un ossimoro clamoroso ed emblematico (non saranno mai di comunità ma al massimo di territorio dovendo ricoprire, secondo i numeri annunciati, aree molto più ampie di quelle che vengono comunemente indicata come “territori di comunità” ) e quindi, come dice Cavicchi, da questo punto di vista la prossimità si palesa come una bella fandonia. Gli assistiti di serie A e di serie B sono sempre esistiti in questi anni quando le strutture, chiamate fino a 6 mesi fa Case della Salute, hanno creato, negli anni, differenziazioni o discriminazioni coinvolgendo nella sciagura sia i pazienti che i professionisti.
Già da qualche articolo anche il Professore pare piegarsi all’inevitabile avanzare delle assicurazioni complementari o integrative e al rovinoso welfare aziendale… Si assiste ad una narrazione già ascoltata nel passato dove per normativa la Guardia Medica (presidio) è diventata Continuità Assistenziale e l’auto medica e divenuta infermieristica (con grande rispetto per i colleghi infermieri) ecc. Piccoli passi infinitesimali ma ben progettati perché la burocrazia ha tutto il tempo che le serve per una rivalsa che va servita fredda. Inoltre, mandarini, oligarchi e autocrati riescono con estrema facilità a far credere alla stragrande maggioranza degli assistiti che gli asini volino e che il miglior medico di base possibile sia quello che opera come specialista.
Quando un assessorato regionale o una amministrazione sanitaria Ausl non sono convinte di dover affrontare certi problemi in modo puntuale (cioè con una radicale riforma dell’assistenza territoriale e delle cure primarie in modo trasparente ed assolutamente equo) non saranno certo le parole o gli scritti a far cambiare queste convinzioni radicate e sovraordinate.
La cronica mancanza di avvicendamenti o alternanze nel processo politico-decisionale sanitario, considerato l’enorme potere economico e sociale affidato alle regioni, può portare a quello che James Reason, in campo clinico, ha definito la “teoria del formaggio svizzero”. Reason, con la sua ipotesi, ha tentato di rappresentare come nei sistemi complessi (e non solo in quelli sanitari) la consuetudine (es.: la uggiosa ed insopportabile questione della governance che non vuol dire altro che comandare) possa causare situazioni tali da determinare errori successivi o seriali che possono diventare alla fine anche catastrofici (“tranvata”). Ogni pratica è prigioniera della sociologia o del “contesto”. Non avevano tenuto conto del contesto i dinosauri e sono scomparsi. Non è successo invece ai piccoli roditori che scavavano le loro tane nel terreno più profondo.
Sarà solo il tempo che riuscirà a dare ragione e senso a questa parte politica della cura.
Il modernismo regressivo, a volte, si dimentica di questo aspetto fino a ipotizzare che il cittadino ideale debba tendere alla massima autonomia, libertà, tendendo cosi a tralasciare la collettività o alla vita in comunità.
Infine, con tutto il massimo rispetto e devozione vorremmo riportare l’invocazione del Sommo Pontefice Papa Francesco riportata nel titolo dell’articolo di QdS (6 giugno 2022) sulla Sanità Pubblica. “E’ una ricchezza: non perderla, per favore, non perderla”. “Anche in campo sanitario è frequente la tentazione di far prevalere vantaggi economici e politici di qualche gruppo a discapito della maggior parte della popolazione”. “Tagliare le risorse per la sanità è un oltraggio per l’umanità”
Giuseppe Campo, Alessandro Chiari, Alessandro D’Ercole, Bruno Bersellini, Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) FISMU, Emilia Romagna
La cura come essenza della vita
Principio fondante per la persona e la società
La cura
La cura è un atto culturale, non esiste vita senza cura. La pandemia ha fortemente incrementato le argomentazioni sul tema. Il Pnrr affronta questa materia senza però entrare nello specifico. La missione 6 cita i termini «prossimità; casa della comunità; presa incarico della persona; casa come primo luogo di cura; strutture intermedie»: tutte nozioni che si ri-collegano alla problematica della cura. La missione 5 (inclusione e coesione) menziona i concetti di comunità e di
terzo settore/volontariato: questi soggetti spesso sono impegnati nelle questioni sanitarie inerenti la cura o il prendersi cura.
Nonostante l’amplificazione del dibattito sul concetto di cura occorre comunque evidenziare che gli studi più approfonditi e scientifici relativi alla materia sono molto recenti e gli autori che si sono cimentati in queste complesse indagini sono per la grande maggioranza donne che sono riuscite così nell’intento
di abolire l’emarginazione culturale di questa tematica mostrandone tutta la sua potenza sociale, etica, sanitaria ma anche politica.
In un tempo relativamente molto breve si è assistito ad una destrutturazione del processo di globalizzazione, al Covid, ad una guerra le cui conseguenze non sono ancora prevedibili mentre le misure individuate (ad esempio il Pnrr) potrebbero non riuscire a «rammendare» quel che è stato ipotizzato tempo fa. Per
questi motivi l’argomento «cura» impone una centralità ancor più indispensabile in ogni agenda politica e culturale. In filosofia si definisce «essenza» la struttura propria e immutabile di ciò’ che esiste (ontologicamente).
Dipendenza
Tutti siamo accumunati da una fragilità/vulnerabilità detta ontologica. Da neonati dipendiamo completamente da altri così come accade anche nell’età senile. Durante la nostra esistenza viviamo in ogni caso diversi gradi di dipendenza. Veniamo da un dove che non conosciamo e che non dipende da noi e lasceremo la nostra esistenza quando verrà deciso per noi (mancanza di sovranità sull’esistenza umana). La domanda di cura per noi stessi e per gli altri, il lavoro di cura non può essere rifiutato salvo autonomie specifiche (ad esempio, l’infante non ha la possibilità di respingere le cure). Per la sua natura la cura assume un valore etico e politico in quanto la qualità relazionale che si crea fa diventare l’altro come portatore di un valore sommo e sacrale. Sentirsi dentro una relazione di cura è una necessità ineludibile che ci accompagna per tutto il tempo della vita. La caratteristica principale della cura è di essere pratica (non teoretica); realizza per forza di cose una relazione che avviene in un arco temporale variabile; ha una intensità contestuale ma è sempre sostenuta da un profondo interesse per l’altro assicurando la presenza (esserci).
Autorealizzazione
Pur vivendo la condizione essenziale della dipendenza, gli individui sentono la necessità di autorealizzarsi (Maslow) e tentano di fare il meglio possibile per quanto la biologia, l’ambiente socio-culturale e storico possano consentire (talenti). Fare progetti di lungo termine dona senso alla vita pur nella consapevolezza di essere esseri viventi «prorogati» di momento in momento. È necessario quindi aver cura anche del nostro tempo senza lasciare che i
momenti accadano o scorrano negligentemente trascurando così il fatto che ogni istante dell’esistenza debba essere contrassegnato dal tendere alla propria affermazione. In caso contrario si realizzerebbe la peggiore forma di incuria per un essere vivente (Seneca).
Eccellenza
Per tutto il tempo della nostra vita dipendiamo quindi dalle altre persone ma in questa condizione sorprendentemente, e a discapito di ogni apparenza, sta l’eccellenza umana. Questa unicità non sta tanto nel sottrarsi dai legami, nella ricerca dell’indipendenza, dell’individualismo o del singolarismo ma inaspettatamente proprio nell’accogliere questi vincoli. Questo dipendere dagli altri e loro da noi offre un senso profondo (ontologico) al nostro esistere e permette di partecipare al sacro che appartiene a tutti (tutti siamo fragili e vulnerabili, tutti siamo accuditi in tempi diversi con diverse intensità di cura). La
cura è necessariamente estremamente delicata.
Si avvicina ai corpi e alle menti in punta di piedi, chiedendo permesso ed entra in contatto reverenziale con la persona bisognosa di cure nella consapevolezza che ogni individuo è speciale perché (per il momento) resta irripetibile ed unico. Il compito di aver cura diventa la missione più alta dell’essere
umano proprio perché la fragilità non permette di essere sovrani della nostra esistenza.
Dentro questo vincolo sta tutta la potenzialità dell’essere umano.
La politica
Anche la città e la vita politica si fondano sul prendersi cura (Aristotele). Tutti potrebbero imparare ad amministrare le cose pubbliche.
Prima di tutto però viene lo statista, l’uomo politico che sa prendersi cura delle persone e della città. Questo è l’atteggiamento del saggio che ha cura della città, degli altri, custodisce i cittadini e protegge la qualità della vita di ciascuno. Il bisogno di cura non viene sancito da una elezione politica. E’ un obbligo
essenziale che accompagna tutti gli esseri umani dall’inizio della loro esistenza per sempre. Se non c’è questo prendersi cura del prossimo o dei cittadini non si riuscirà a realizzare il principio di umanità insita in ogni persona. La libertà di scelta, che è una caratteristica umana, può permettere di vivere anche
come capita, lasciando scorrere il tempo senza valorizzare gli attimi oppure, si può decidere di fare di tutto per poter autenticare ogni attimo dell’esistenza singola e collettiva con qualche cosa che renda la nostra esistenza degna di essere vissuta (Socrate).
Il concetto di «cura» è stato un po’ trascurato dalla nostra cultura che per altri aspetti ha inseguito l’autonomia, l’indipendenza, la libertà, i diritti, l’individuo che bada a sé stesso, l’economicismo, il progresso globalizzato che ha contaminato anche l’ambiente dell’assistenza sanitaria. Resta tuttavia il fondamento
della realtà dell’essere per altro trasmesso all’umanità da numerosi miti appartenenti alla notte dei tempi. La politica non può ritagliarsi spazi individualistici ma deve nutrirsi di relazioni interdipendenti. In particolare la politica ha il compito di occuparsi fortemente dei cittadini, prendersi cura di loro in quanto questo permette di avvicinarsi al nucleo essenziale dell’esistenza delle persone indicando un senso lungo il quale costruire il significato della convivenza collettiva. In politica qualcuno si prende la responsabilità di testimoniare questa essenza. Negli anni, come la politica si è presa cura dei cittadini?
Bruno Agnetti
Consigliere comunale
Il convitato di pietra
Il convitato di pietra
di G.Campo, A.Chiari, A.D’Ercole, B.Bersellini, B.Agnetti
Gentile Direttore,la citazione dell’inatteso e sorprendente termine usato dal Prof. Ivan Cavicchi (Per la sanità arriverà di nuovo il tempo della “micragna”) aiuta a riflettere sull’inesorabile piano inclinato scivoloso che pende sempre di più verso la strisciante privatizzazione del SSN. Infatti il piano B non c’è e non c’è mai stato perché un sistema oligarchico comporta inevitabilmente un impoverimento di impulsi ingegnosi e innovativi.
L’esternalizzazione è ormai un dato di fatto, sarebbe necessario “prenderne atto” (formula di rito commerciale di risposta a clienti che segnalano disfunzioni) e apportare rigenerazioni intelligenti eventualmente ripartendo proprio dalla base (per quanto riguarda l’assistenza primaria) cioè dal rapporto fiduciario per tentare comunque di rianimare “la comunità” che al momento è ancora smarrita e liquida.
Paradossalmente proprio ora, a causa dell’assoluta mancanza di modelli rodati, qualche decisore illuminato potrebbe promuovere sperimentazioni reali sorrette da processi decisionali autonomi adatti ed esaurienti per le piccole comunità. Necessita inoltre un netto disconoscimento delle mega-aziende: fusioni o unioni di origine prettamente economicistiche lontane dai bisogni assistenziali dei cittadini. Una abolizione definitiva delle Ausl permetterebbe inoltre un recupero delle Usl più prossime e solidali e infinitamente meno burocratizzate.
Una analisi nitida di cause e conseguenze che hanno portato la sanità e l’assistenza primaria territoriale (una delle migliori al mondo) alla situazione attuale era già stata segnalata in un intervento preconizzatore “Il fallimento dell’Azienda Sanitaria Locale” (Cavicchi 2012). L’insuccesso delle AUSL (covid già obliato) è perfettamente noto alla stragrande maggioranza degli addetti ai lavori e continua indisturbato ad aleggiare (indicibile) su tutte le documentazioni attuali ufficiali e su quelle interpretative.
Gli apologeti del prossimo “radioso” futuro sanitario (per quel che resterà del PNRR iniziale…) sembrano dimenticare le pesantissime differenziazioni, per non definirle discriminazioni, che si sono create nei decenni passati, in ambito assistenziale e professionale a causa dell’autoreferenzialità, dell’autoprotezione e del consociativismo.
Il piano 6 del già citato PNRR snocciola miliardi con aggiunte (React-Eu) e fondi complementari (nazionali) per “rammendare” gli strappi sulla prevenzione, l’assistenza primaria, l’integrazione, le liste d’attesa, il contesto ambientale, le tecnologie… C’è poi anche la missione 5 (inclusione e coesione) con una dote altrettanto consistente per favorire le comunità, le famiglie, il terzo settore.
Una montagna di soldi che dovrebbero essere spesi bene cioè portare a frutto l’albero della sanità perché dal 1 gennaio 2027 il PNRR non ci sarà più.
La riforma 833/1978 aveva una visione ma dopo quasi 45 anni quella non c’è più, ci sono le missioni.
Le missioni 5 e 6 dovrebbero viaggiare ben appaiate se non si vuole creare un nuovo strappo sociale irreparabile. Nella legge Turco del 2007 e nella Delibera Regionale dell’Emilia Romagna del 2010 i temi delle due missioni erano anticipatamente inserite nel disegno progettuale delle Casa della Salute “grande”. Infatti solo una struttura di quel tipo ha un senso innovativo e riformatore per una comunità. Ed ogni territorio, quartiere, ogni comunità ha il diritto di avere questo pieno servizio 24h/24h, 7gg/7gg. dove venga effettivamente attuata una co-operazione tra tutti gli attori delle cure primarie (detta integrazione), dove ci sia l’ospedale di comunità, i centri di riabilitazione, i centri diurni, la specialistica, la diagnostica leggera, i servizi territoriali, il volontariato, eventi culturali, spazi di socializzazione, ambienti attrattivi e ben inseriti nel contesto urbano o rurale…
Come mai dopo la 833 sono evaporate le “vision” a fronte di una enorme produzione di documenti e normative a difesa delle istituzioni e dei loro rappresentanti rinunciando a temi come il bene comune, l’assistenza primaria, la prossimità, l’autonomia…? Come mai le disposizioni e i decisori si sono dimostrati così fragili e dilettantistici quando avevano per le mani una “scienza impareggiabile”? Come mai gli impianti strutturali e gestionali ripercorrono gli stessi binari da circa 45 anni senza mai porsi dubbi sulla incrementale privatizzazione, palese, che forse avrebbe anche condiviso un patto intelligente a favore del bene comune?
Dopo la Costituzione (art. 32) e la legge 833/1978 arrivano, uno alla volta ma ben ponderati, una lunga serie di documenti che segnano profondamente il percorso del nostro SSN (502/1992 aziendalizzazione, 229/1999 legge Bindi, riforma del titolo V 2001, DL Balduzzi 189/2012 redivivo nelle bozze dell’ACN in via di pubblicazione ma anche deformato dal DM71 forse per baloccarsi con presunte riforme quasi come se si volesse vincere facile con il gioco degli hub e degli spoke) … Tutte queste pubblicazioni hanno qualche cosa in comune che le caratterizza: sono inadeguate al contesto ed è per questo che non possono reggere.
La embriogenesi/morfogenesi insegna come tante cellule, inizialmente tutte identiche, inizino ad un certo punto a raggrupparsi e a diversificarsi spontaneamente senza nessun coordinamento centrale. L’indefinito, senza caratteristiche iniziali peculiari può sviluppare numerose trame impreviste. Fenomeni biochimici possono mostrare autoregolazione spontanea. Un sistema apparentemente ben conosciuto può avere comportamenti imprevedibili anche senza interferenze esterne.
A volte sono sufficienti piccolissime differenze iniziali per provocare grandi modificazioni affrontabili solamente da chi vive ed opera in quel contesto: da una situazione apparentemente molto semplice (es.: un assistito entra in ambulatorio per presentare un problema al mmg; in una comunità si sviluppa una pandemia…) si può produrre una serie di infinite complessità inizialmente inattese...
Occorre essere esperti e inseriti nel territorio (come tutti gli attori delle cure primarie) per comprendere queste complessità, farsene carico, coltivare la prossimità e nello stesso tempo proporre e condividere scelte avvedute.
Giuseppe Campo, Alessandro Chiari, Alessandro D’Ercole, Bruno Bersellini, Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) FISMU, Emilia Romagna
16 maggio 2022© Riproduzione riservata
Il Pnrr è un piano economico in conto capitale non è una riforma del Ssn o delle cure primarie
Gentile Direttore,
ogni comunità (compresa quella dei medici) tende istintivamente a porre in atto iniziative (politiche/sindacali) per indicare migliorie collettive tentando così di orientare il governo (ad es.: della sanità nazionale o regionale o locale). Inoltre ogni cittadino (o medico) può esprimere la sua aspirazione a modificare ciò che considera una inefficienza amministrativa o gestionale e può tentare di conseguenza, politicamente, di sostituire gli attuali alti dirigenti se considerati inadeguati.
Il covid ha insegnato molte cose e al netto di tutte le narrazioni giustificanti, numerose istituzioni sanitarie nazionali, regionali e aziendali hanno palesato fallimenti organizzativi.
L’attuale situazione sanitaria origina dal lontano 1978 (43 anni fa) con la legge 833 che istitutiva il Servizio Sanitario Nazionale superando il sistema assicurativo-mutualistico allora vigente con l’intenzione di costruire e strutturare una sanità pubblica universale, uguale ed etica.
Negli anni successivi, in rapida successione, si assiste ad una florida attività legislativa minuziosamente orientata ad una perseverante limitazione degli spazi considerati eccessivamente flessibili e ampi individuati nella 833 da solerti e lungimiranti burocrati. Lentamente ma inesorabilmente i principi cardine dell’associazione di categoria allora unica (es. estremamente semplificato: orario/salario) svaniscono a fronte di una nuova organizzazione burocratica collegata ai ruoli e alle funzioni in grado di creare addirittura un nuovo ceto medio che piano piano occupa lo spazio trascurato dai professionisti della sanità.
Con il DL 502/1992 (aziendalizzazione come tributo all’idolo della globalizzazione così come le fusioni aziendali calate dai vertici ) e il DL 517 del 1993 si dà inizio alla fabbrica che costruirà l’enorme piramide del Servizio Sanitario Regionale che troverà il suo completamento con la L.3 del 2001 (riforma del titolo V della Costituzione).
La complessa produzione normativa e deliberativa delle singole Regioni e delle Ausl che seguono questi momenti topici rendono ancora più impenetrabile, inaccessibile, imponente la piramide monocratica spesso autoreferenziale.
Le premesse contengono comunque una loro fragilità celata dalle altisonanti normative che non hanno nulla a che fare con i bisogni espressi ed inespressi dai clienti interni ed esterni infatti, secondo il parere di Pietrangelo Buttafuoco, le regioni rappresenterebbero enti inutili nonché dannosi (per via dell’ingorgo burocratico e legislativo) nati per millimetrici calcoli di consociativismo. Nello stesso tempo il bilancio più importante di una regione è diventato quello sanitario che “cuba” a tutt’oggi il 70-80% dell’intero rendiconto.
Era inevitabile che qualche nodo molto ingarbugliato prima o poi arrivasse a bloccare il pettine.
La pandemia ha svelato quello che avrebbe dovuto essere e che invece è stato.
La piramide continuerà comunque ad essere solida, popolata da numerose persone, da funzionigrammi ed organigrammi. In questa situazione è praticamente impossibile riuscire ad innovare o a partecipare in modo attivo o intervenire da protagonisti nel processo decisionale (dalla ideazione, alla progettazione, alla sperimentazione, alla rendicontazione…) in quanto la protezione autoreferenziale del “monumento” lo impedisce. La Conferenza Stato-Regioni assomiglia ad un parlamento a sé stante che svolge tutte le funzioni tipiche di un consesso decisionale completo mentre pare che il Ministero della Salute e il Parlamento vengono coinvolti a processo quasi terminato.
I comitati consultivi locali, le Conferenze socio-Sanitarie territoriali hanno dimostrato un grado di partecipazione e di influenza sui processi decisionali istituzionali che sembrano praticamente inesistenti. Così come la tanto declamata governance non appare altro che un puro atto di governo monocratico grazie alla continua produzione di norme o delibere finalizzate soprattutto a rinforzare la struttura burocratica amministrativa già esistente.
Le missioni “sanitarie” (5 inclusione e coesione; 6 salute) del PNRR non comporteranno modifiche o riforme sostanziali essendo componenti di un piano con le caratteristiche dell’intervento economico classico per forza di cose orientato ad iniziative in conto capitale (una tantum) nella speranza che il possibile enorme sforzo strutturale-architettonico-ingegneristico modifichi in senso virtuoso il PIL.
Poi eventualmente si potrà pensare a innovazioni che incidano sulla spesa corrente (risorse umane o piante organiche) ma in questo caso sarebbe necessario avere in mente un modello innovativo già sperimentato nel coinvolgimento della popolazione e nei rapporti paritari (es.: welfare di comunità).
Forse in questo senso potrebbe essere interpretata la proposta del prof. Ivan Cavicchi che, nell’impossibilità di poter assistere ad una vera riforma, ipotizza almeno di “sbaraccare” le aziende e di mettere in piedi i consorzi per la salute delle comunità (vecchie Usl?) al fine di sperimentare davvero una gestione partecipata tanto dai cittadini che dagli operatori dei servizi sanitari territoriali.
Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria) FISMU (Federazione Italiana Sindacato Medici Uniti), Regione Emilia-Romagna
31 maggio 2021
©️ Riproduzione riservata
Mmg. Libertà di scelta, ormai inflazionata da tempo
Articolo a cura di Bruno Agnetti
Pubblicato su Quotidiano Sanità - 11 Maggio 2020
11 MAG - Gentile Direttore,
il dibattito in atto relativo alla pandemia aiuta tutti noi a riflettere. Molto. Nell’animo di numerosi colleghi sono emersi variegate convinzioni: un desiderio concreto di ritornare ad un SSN forte di riferimento assoluto; la trasformazione delle Regioni, in campo sanitario, in enti di garanzia dei principi e dei valori fondamentali collegati alla salute e l’abolizione delle AUSL monocratiche e assolutistiche per ripristinare le storiche USL molto più collegate ad un territorio contenuto e facilmente controllabile politicamente (azione continua di feedback interno).
E ancora, la convizione dell’assoluta efficacia ed efficienza dei mmg quando questi riescono ad agire in autonomia senza intromissione di coloro che hanno dimostrato di essere troppo lontano dalla realtà della prevenzione e dell’ assistenza quotidiana; il fatto che la burocrazia, generata dalla politica, ora molto più forte di quest’ultima, tenga in pugno i professionisti del territorio, ne mortifichi l’autonomia tanto da poter decidere, come al tempo degli imperatori romani, della loro vita professionale e fisica.
Come è capitato ad Alzano Lombardo, mai è possibile criticare l’Azienda Sanitaria pena una possibile querela o licenziamento per diffamazione; le leggi e le delibere infatti sono promulgate dalla Regioni e dalle Aziende che stabiliscono le regole. Di conseguenza è molto facile che a sbagliare siano sempre gli altri.
E’ come essere all'interno di un Comma 22. In effetti per quale ragione, se chi ha oggi in mano la sanità sono le stesse persone che la dirigono da 40 anni, dovrebbero in qualche modo salvarci? La sanità e la sua organizzazione restano estremamente complesse tanto che solo coloro che la frequentano quotidianamente ed operativamente possono capire il meccanismo più intimo delle aziende, lo spirito che aleggia nei corridoi, i vari cerchi magici e la completa autarchia per tutto ciò che attiene le decisioni.
Il governo della sanità è in capo dalla Conferenza Stato Regioni e alle sue declinazioni interne come la commissione sanità, il comitato di settore e altre varie agenzie tecniche. Il parlamento è spesso all'oscuro di quanto avviene effettivamente nella Conferenza Stato-Regioni per quanto riguarda l’area sanitaria. Quando i sociologi si trovano di fronte ad un golem di siffatta consistenza parlano di iperoggetto cioè di un’ entità così oscura, complicata, intricata, invalicabile e immodificabile che può essere cambiata solo con azioni molto radicali.
Alcuni temi hanno sollevato un certo interesse nei colleghi: la dipendenza e le zone carenti. Si reputa che la Pandemia stia per recapitare, inatteso, un finanziamento europeo, sostanzioso, finalizzato alla sanità che molto probabilmente verrà diffuso ai SSR. Dalla Legge Balduzzi, tutt’ora vigente ed inapplicata dal 2012, emerge, redivivo, il decreto legge n.158 del 13 settembre del 2019 relativo al Riordino delle Cure Primarie e inserito nelle Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del paese mediante un più alto livello di tutela della salute (GU 13 settembre 2012).
Queste indicazioni burocratiche ipotizzano financo il passaggio a dipendenza dei medici convenzionati. A questo punto i finanziamenti (europei) potrebbero invogliare alcune regioni o aziende a tentare, sperimentalmente, il passaggio a dipendenza della la medicina generale. La medicina territoriale è stata in questo periodo al centro del dibattito culturale e molti commentatori hanno sostenuto che in questa emergenza ciò che è mancata è stata proprio una buona organizzazione della medicina generale territoriale che avrebbe potuto , se adeguatamente predisposta, far limitare di molto gli accessi al secondo livello assistenziale.
Tutto questo però viene sostenuto da persone che non conoscono a fondo l’eterogeneità della medicina di base e soprattutto l’accumulo nel tempo di motivazioni, cause e concause che hanno portato l’intero servizio alla situazione in cui si trova in questo momento. Una ristrutturazione della medicina generale pare comunque essere molto caldeggiata da più parti e questo evento verrebbe salutato come una grande innovazione probabilmente dedicata a tutti i colleghi caduti sul campo.
E’ noto però che non può esistere un riordino delle cure primarie senza un progetto che coinvolga in primis i professionisti all’ interno del paradigma del welfare delle piccole comunità. Se questo passaggio a dipendenza alla fine si realizzerà si rafforzeranno di molto i SSR che diventeranno molto più potenti di quanto oggi non lo siano già.
Le zone carenti rientrano in questa argomentazione in quanto da tempo l’istituto della libera scelta è messo in crisi dal fatto che in un territorio (NCP o AFT) le Aziende creano nuove zone da attribuire ai giovani medici fino a che quasi tutti i medici convenzionati attivi su quel territorio non abbiano acquisito la maggior parte degli assistititi liberi.
Il complesso sistema amministrato/burocratico dei distretti, le circonvoluzioni bizantine degli ambiti territoriali, del numero ottimale e massimale, le carambole ed i rimandi delle aperture obbligatorie e degli ambulatori secondari, le case della salute costruite per pochi eletti e per finalità amministrative e non assistenziali incidono profondamente sul rapporto fiduciario.
La libertà di scelta del cittadino è quindi inflazionata da tempo. Un possibile passaggio a dipendenza della medicina generale potrebbe fare incamminare, sotto lo sguardo benevolo dell’Europa, il SSN verso modelli assistenziali stranieri (Belgio, Portogallo, Spagna) dove i cittadini “acquistano” o scelgono un rapporto più con la struttura o con i mmg disponibili in quella struttura e in quel territorio e non operano più una scelta etica completamente libera verso una medico libero in scienza e coscienza che si relaziona con un altro uomo altrettanto libero (l’assistito che ha scelto proprio quel medico).
Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria)
FISMU (Federazione Italiana Sindacale Medici Uniti)
Regione Emilia-Romagna
11 maggio 2020
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