Gentile Direttore,
con il suo recente contributo su QdS (27 maggio 2024) il Prof. Ivan Cavicchi ha presentato una scrupolosa (per nulla facile) riflessione sulle possibili criticità che circoscrivono il fenomeno delle cooperative in ambito medico.

Non si fa riferimento ai contratti con “agenzie di servizio” sottoscritte autonomamente da singole forme aggregative di mmg (es.: medicina di gruppo) per affrontare fattori di spesa e problematiche organizzative. Piuttosto si vorrebbe analizzare la notizia dell’accordo, bilaterale, tra il sindacato maggiormente rappresentativo dei mmg e la Lega coop finalizzato alla costituzione di “cooperative di servizio”, (strutturate anche a livello nazionale), che vorrebbero operare sui fattori di produzione di beni e servizi e sulla loro erogazione in campo sanitario.

Il fenomeno ha un passato, non è una novità. Ha preso vigore, in alcune regioni, dopo la pubblicazione delle delibere riguardanti le Case della Salute (2012). Si formarono allora alcune SCRL (Società Cooperative a Responsabilità Limitata) con complicazioni burocratiche e gerarchiche ma poi, per anni, salvo rarissimi casi, non sono state implementate le incombenze professionali storiche del mmg. Ora i propositi futuribili sembrano molto più impegnativi fatto salvo che non si tratti di un “remake”, di corsi e ricorsi o di “annuncite”.

La situazione attuale del SSN post covid, le improbabili indicazioni discese dal DM77 e il confuso impianto delle CdC (che inizia a mostrare forti sfumature lobbistiche che poco hanno a che fare con i mmg che vengono relegati a ruoli secondari!) possono essere alcune cause che hanno riportato in auge il tema delle società cooperative di servizio. La trattativa/accordo sembrerebbe augurarsi un drastico cambio di passo “di mercato” nell’organizzazione della “medicina territoriale”. Al momento resta una dichiarazione di intenti (“impegno comune per un progetto”) ma potrebbe avere uno sviluppo improvviso ed eclatante verso orizzonti non ancora definibili come attualmente sta avvenendo per alcuni servizi che fino a poco tempo fa erano impensabili da realizzare nel privato-privato (es.: PS, SerDP).

Cosa potrebbero pensare, di un eventuale sviluppo cooperativistico, i cittadini/assistiti che da anni, silenziosamente, tentano di ricostruire relazioni con i loro mmg di riferimento territoriali dopo la strage delle comunità dovuta alla globalizzazione/individualizzazione di mercato? Con che animo si affideranno al loro “amico” (Epicuro) mmg, sapendolo impegnato nella produzione di beni e servizi che possono nascondere performance di impresa? Che vantaggi potrebbero avere gli assistiti da un efficientamento imprenditoriale (es.: abolizione delle liste d’attesa, ricoveri osservazionali negli ospedali di comunità in tempo reale, nessuna lista specialistica bloccata, accessibilità in 15 minuti a servizi compatibili con lo stato sociale della popolazione)? Come possono convivere la cultura universalistica e solidaristica con un’anima produttiva commerciale? In caso di successo del modello sindacato/lega coop i cittadini dovranno subire la nuova “governance” che non è mai neutra? La “libera scelta fiduciaria” si trasformerà totalmente in un “consenso informato” collegato a prassi protocollari destinate inevitabilmente ad un consumismo “payment off-poket” o ad una “intramoenia” nella medicina generale di base? Cosa avverrà nelle zone rurali o montane?

Il contesto socio-sanitario che resta, comunque, un determinante di salute dovrebbe essere degno di miglior causa. Una recente indagine (QdS del 4 marzo 2024) di Comunità Solidale Parma ODV ha mostrato come i pazienti non abbiano dimestichezza con i sistemi dell’alta burocrazia aziendale e, per certi aspetti, il disegno sindacato/lega coop pare una nemesi nei confronti degli apparati. Le istituzioni, da parte loro, hanno fatto e fanno di tutto affinché nessuno possa essere considerato innocente nei confronti della realtà sanitaria. Infatti il programma cooperativistico pare orientato ad una “ridefinizione delle cure territoriali” tanto che potrebbe agire sul mercato sanitario come un nuovo soggetto operativo. Tuttavia alcune esperienze di esternalizzazione in ambito pubblico (es.: socio-sanitario) hanno comportato una tendenza di performance orientate verso il massimo ribasso dei costi più che ad una ricerca di un’alta qualità e di una gratificazione economica professionale spalmata sugli operatori.

Il SSN e i SSR non riusciranno per tanto tempo, a causa della penuria di risorse, a ridurre a dipendenza la medicina generale territoriale (bramosia delle alte dirigenze) cosi come, indipendentemente dalle questioni politiche e legali, sarà molto difficile che le regioni rinuncino, in favore delle cooperative, ad un potere così rilevante come è il Servizio Sanitario Regionale sancito dalla modifica del Titolo V.

L’ipotesi Lega/Sindacato non sarebbe solo un cambio di passo ma addirittura renderebbe ancillari Decreti Ministeriali, ACN, AIR, sistemi di apparato regionale e locale. Un fanta-SSN potrebbe vagheggiare una trattativa diretta stato-cooperative in sanità. Una idea stagionata (AFT, Case della Salute, 2012) che viene da lontano e che, a suo tempo, ha procurato alla professione vere e proprie discriminazioni consociativistiche viene riproposta mantenendo le stesse “invarianze” strutturali, culturali, deontologiche e di credibilità. Date le premesse (è irrilevante che siano vere o false) seguiranno le conseguenze.

Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV

30 maggio 2024
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