Un attimo, per riprendere fiato dal soffocante pensiero unico

Gentile Direttore,

le note controriforme e le ingarbugliate innovazioni, pur consacrate dal soffocante pensiero unico, mostrano già l’inconsistenza a causa di fondamenta costruite sulla sabbia. Alcuni ricorderanno i contenuti del art. 1 della legge Balduzzi (2012) dove si declinavano le funzioni delle AFT (Aggregazioni Funzionali Territoriali). Le regioni hanno poi generato caos inventando numerosi acronimi per marcare il loro territorio. Il DM 77 è una legge che sembra fatta su misura per creare confusione. Fa eco il recente ACN.

Il PNRR sollecita espressamente l’attuazione dell’assistenza di prossimità ma considera le CdC e gli Ospedali di Comunità (tutt’altro che di Comunità) come esempi e non come modelli unici. Ex cathedra si ammette infatti che le CdC (prevalentemente “spoke”) non siano adeguate ai reali bisogni delle popolazioni e dei professionisti.

Nonostante l’inesorabile penetrazione del privato nel SSN, le alte dirigenze (Regionali e Aziendali) si sono cullate nella certezza della loro perenne esistenza e del fatto che alcuni servizi non sarebbero mai stati appetibili al privato-privato e il ruolo di dominio istituzionale, in quei settori, non sarebbe mai stato conteso. In pochi mesi si sono moltiplicati PS, Sert, pronti interventi di base h/24, rianimazioni… il tutto rigorosamente privato-privato!

Alcuni commentatori hanno osservato che le gerarchie di potere (“sappiamo cosa è meglio” per voi) potrebbero essere le prime a non volere mai nessuna vera innovazione proprio perché sarebbe più conveniente, per loro, un orientamento sulla malattia piuttosto che sul cittadino. Così appaiono come “grande finzione” anche le CdC conformi alle contraddizioni contro-riformistiche e ai consociativismi. Questi ultimi probabilmente non più attribuibili a convergenze storiche (es.: istituzioni e sindacato) ma a solide collaborazioni tra istituzioni e/o gruppi che condividono interessi particolari e comuni.

L’urgenza riformatrice desiderata da cittadini e professionisti è contrastata dalla smisurata quantità di tempo gestionale a disposizione delle alte amministrazioni dove il neoliberalismo ed il consumismo sembrano essere proprio di casa.

Il potere di Regioni e Aziende è talmente possente che non c’è spazio per elaborazioni che non siano più che allineate in quanto ciò che una regione delibera, in ambito sanitario, diventa legge. Le Aziende Locali, poi, applicano il mandato avendo come principali o unici referenti politici e datori di lavoro gli Assessorati Regionali.

Si ricorderà l’enorme pressione comunicativa messa in atto nel periodo in cui gli apparati avevano deciso di chiudere i piccoli ospedali territoriali spesso presidi “gioiello” e vere scuole di integrazione con il territorio. Anche allora (USL) i referenti erano politici ma facilmente raggiungibili ed individuabili. I piccoli ospedali sono stati chiusi con la promessa di istituire presidi territoriali “equivalenti”. Ciò poteva sembrare, in un primo momento, accettabile per professionisti e cittadini ma poi è stata varata la controriforma sulle CdS del 2016.

Il Covid ha ricordato tutto ciò ma, al momento, il sistema è immodificabile a causa della legislazione vigente.

Una riflessione a parte merita la questione “comunità”. Non vi sono dubbi che il senso di appartenenza e i legami sociali siano stati fortemente provati dalla globalizzazione finanziaria. Dal punto di vista sociologico-sanitario, per la prima volta, si verifica un elemento inedito. Si può osservare la compresenza, in ambito occupazionale, di nette stratificazioni generazionali che manifestano dirompenti differenze culturali.

Nello specifico i giovani colleghi che intraprendono, oggi, la professione di mmg si trovano a confrontarsi in modo nuovo con istituzioni a struttura medioevale e con le comunità di riferimento (assistiti coetanei ma anche “silenti” o “boomer” che li hanno scelti fiduciariamente). Cosa ricercheranno nei giovani medici questi cittadini? Come considereranno i mmg il loro inquadramento professionale-giuridico, la loro autonomia, l’essere all’interno di una sempre più diffusa complessità, l’aumento delle tensioni sociali e le smisurate ansie individuali di molti assistiti?

Forse la generazione precedente dei medici di famiglia non si è preoccupata di organizzare una adeguata trasmissibilità esperienziale ai giovani colleghi così, è possibile, che gli stessi nuovi mmg non si siano particolarmente interessati a questo aspetto. Non di meno la professione sarà coinvolta nel far fronte ad alcuni strati della popolazione che manifesterà sindromi da sradicamento culturale e che frequenteranno l’ambulatorio del medico di base.

Considerato questo stato di cose i giovani colleghi potrebbero rappresentare un valore aggiunto in grado di comporre una sintesi tra professione e società. Dal punto di vista antropologico si può sostenere che i giovani professionisti abbiano un “cervello” nuovo, una professionalità e una intellettualità immersa nella marea tecnologica in grado di far fronte alle criticità sanitarie burocratiche-amministrative e di affermare una autonomia professionale coerente con il paradigma della complessità.

Questa potrebbe essere la vera “casa” abitata da giovani dottoresse (maggioranza in ambito delle cure primarie) e dottori abili nel costruire i principi per una riforma strutturale nazionale che necessita, per forza di cose, di una partecipazione bipartisan se si desidera finalmente superare tutte le assunzioni controriformiste. Tra queste vanno ricomprese anche gli improbabili modelli esteri o esotici molto pubblicizzati (come nella più classica delle promozioni neo-liberali) dimenticando, colpevolmente, la presenza, nel nostro paese, di questa nuova generazione di medici, inimmaginabile fino a poco tempo fa.

Non a caso l’ultima fatica del Prof. Ivan Cavicchi (“Medici vs Cittadini”, Castelvecchi, 2024) affronta il tema della ridefinizione giuridica del medico ma immette anche, all’interno del dibattito e della riflessione, la questione della complessità come nuovo “archè” che non può più essere tralasciato (Byung-Chul Han, “La crisi della narrazione”, Einaudi, 2024) se si desidera rappresentare la “questione medica” e una cultura assistenziale coerente con l’attualità post-moderna.

Bruno Agnetti

Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV

25 marzo 2024

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Medicina Territoriale

La professione medica è ancora in grado di riprendere in mano il proprio destino

Gentile Direttore,

ancora una volta Ivan Cavicchi con il suo nuovo instant book (Medico vs cittadini, un conflitto da risolvere, Castelvecchi, 2024) ha regalato una profonda riflessione che parte dalla controversia della “colpa professionale medica” ed arriva ad affrontare un tema filosofico, etico, sociale semplicemente enorme.

Il professore e collega ha pensato di giocare d’anticipo senza aspettare la conclusione dei lavori della Commissione d’Ippolito costituita, ad hoc, dal Ministero di Giustizia con l’obiettivo di segnalare possibili errori e contraddizioni che potrebbero, se non rivisti, rendere la categoria e i cittadini “prigionieri di leggi sbagliate” difficilmente poi modificabili.

Già il titolo del libro pone un tema etico complesso: tutti i medici sono cittadini ma non tutti i cittadini sono medici: in una situazione di questo tipo chi riveste un ruolo sociale e professionale particolare? Come si può costruire o formare, oggi, una relazione pattizia medici e cittadini? Chi può svolgere la funzione educativa/pedagogica e quella di testimone del “contratto sociale”? Chi riconosce chi? Come può essere costruito un adeguato e contestuale rispetto reciproco?

Sono quindi in gioco “un mondo” di valori essenziali. Sia sufficiente, in questa sede, pensare a cosa capita quotidianamente nella realtà assistenziale: nelle cure palliative portate al letto del malato, al suo domicilio dal mmg che, proprio per il contratto sociale “immateriale”, l’assistito “elegge” come giusto, libero, veritiero, valido e in grado di assisterlo negli ultimi momenti. La situazione è incommensurabilmente diversa da un banale contratto d’opera, se non altro, perché si ha a che fare con il mistero della vita e della sua conclusione. Ha poca importanza, alla fine, la tecnologia o le altre competenze scientifiche. Ciò che è veramente richiesto è una avvolgente abilità relazionale (infatti il mmg è considerato il palliativista di riferimento per il proprio assistito).

Forse una attualizzazione degli storici criteri relativi alla “colpa” professionale (imperizia, imprudenza, negligenza) potrebbero essere più che sufficienti per poter archiviare o attivare le sanzioni, in tempi brevissimi. L’errore umano è sempre possibile a fronte di una realtà ancora sconosciuta nella sua essenza (la vita), che alcuni considerano sacra, e forse è anche corretto che chi deve prendere decisioni tenga conto di questo aspetto.

Non è compito della Commissione Ministeriale indicare le strategie per ridurre la conflittualità però, la stessa Commissione, potrebbe avventurarsi in qualche sapiente suggerimento. Se la problematica di fondo è la formazione generale dei professionisti affinché siano in grado di leggere le modifiche sociali e di ridurre di conseguenza i contrasti, quante cose devono cambiare per impostare ciò che sarebbe necessario? Che valore culturale e di maturazione professionale possono apprendere gli studenti di medicina sottoposti, per gli esami, a test scritti pieni di trucchetti e tranelli più che di una vera valutazione della maturità professionale in crescita? Che rapporto possono avere i futuri medici con il sociale o con il sapere se tutto viene ridotto ad un perfido e narcisistico superenalotto?

Siamo certi che non siano ormai fondamentali, durante il corso di laurea, più esami di psicologia, filosofia, etica, sociologia, antropologia, accorpando eventualmente, qualche esame che tende a ripetere ciò che è appena stato fatto al liceo?

Anche le istituzioni locali e regionali, seguite pedissequamente dai loro accoliti, hanno palesato una incapacità culturale assordante. E’ stato fatto di tutto per fare sprofondare la professione così che il rapporto professione-cittadini è diventato di fatto inagibile.

Il riconoscimento reciproco (patto sociale) resta fondamentale se i due “giocatori” in campo (medici e cittadini), non vogliono perdere.

Il tempo che stiamo vivendo potrebbe essere sintetizzato da alcune parole chiave: modernismo, postmodernismo (quarta rivoluzione), trans-umanesimo, post-umanesimo, consumismo, globalizzazione, neoliberalismo. Una bella complessità. Nemmeno il Covid è riuscito a stimolare pratiche di cambiamento radicale. In ogni caso i movimenti filosofici citati e l’inarrestabile avanzamento tecnologico obbligherà la professione a profonde modificazioni che la regressività di DM77, ACN, Regioni e Aziende non sono nemmeno in grado di immaginare (“cinismo dell’incapacità”). La “quarta rivoluzione” se non sarà gestita con intelligenza ed umanità darà valore non tanto ai professionisti ma ai contratti d’opera, ai formulari, alle procedure, agli algoritmi prescrittivi, ai nomenclatori, ai tariffari… ma dove sarà il medico amico sincero e disinteressato nei momenti importanti della vita? Alcune teorizzazioni del post umanesimo ipotizzano la definitiva scomparsa dei dualismi così che in un mondo di cyborg non ci sarà più posto (bisogno) per medici e cittadini e nemmeno per l’umanità.

La medicina generale può ancora diventare un valido strumento per ridurre la conflittualità sociale in ambito sanitario. Infatti nelle piccole comunità, ancora oggi, riesce a dare un senso alle cose fondando l’agire professionale sul contratto sociale “olistico". La scelta fiduciaria favorisce una azione educativa e formativa che permette di far fronte al dott. Google, ai robot, ai totem, all’assalto dei “malatisti” esperti in scorciatoie per il PS e per la specialistica/diagnostica.

Anni di discredito da parte delle aziende e delle regioni nei confronti delle competenze diagnostiche, terapeutiche, riabilitative dei mmg non poteva che portare tutti al punto in cui ci si trova. Il relativismo e l’economicismo hanno desertificato l’ambito dei valori ma il medico, se vuole, ha la sensibilità per ritornare a riconoscere il dolore umano (e il proprio) e ad ascoltare la sofferenza (che è l’elaborazione mentale del dolore). Questo anche se la società è imbibita di ansia, non riesce più a rallentare, l’amigdala è iperfunzionante mentre la corteccia prefrontale, razionale, è inibita. Le persone non sono più abituate ad affrontare certi temi che la tradizione aveva comunque inserito e mantenuto anche nel periodo della modernità e della postmodernità (il fine vita, la malattia, il dolore, la sofferenza, l’ansia). Il medico è ancora in grado di riprendere in mano il proprio destino e quello della professione perché la cura e il prendersi cura non rientrano solo nei diritti politici ma è l’espressione di una questione ontologica (medicina scienza coraggiosa e impareggiabile).

Bruno Agnetti

Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV

06 marzo 2024

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Una formula esemplificativa può essere considerata una affermazione cogente?

Gentile Direttore,

nel 2021 l'Unione Europea ha regolamentato il noto strumento finanziario (PNRR) per supportare la ripresa negli Stati membri dopo il periodo Covid. Nel 2022 è stato emanato il Decreto Ministeriale (DM77) che descrive i nuovi modelli e gli standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale del SSN (Casa della Comunità, Numero europeo per la Centrale Operativa, Centrale Operativa Territoriale, Infermiere di Famiglia e Comunità, Unità di Continuità Assistenziale, Assistenza Domiciliare, Ospedale di Comunità, Rete delle Cure Palliative, Servizi per la Salute dei Minori-delle Donne-delle Coppie-delle Famiglie, Telemedicina).

Nel 2023 la modifica del PNRR presentata dal Governo italiano non ha modificato la Missione 6 (potenziamento e creazione di strutture e presidi territoriali, il rafforzamento dell’assistenza domiciliare, lo sviluppo della telemedicina ed una più efficace integrazione con tutti i servizi socio-sanitari). Nello stesso 2023 viene istituito un tavolo tecnico (affollatissimo) dal Capo di Gabinetto del Ministero della Salute con il fine di studiare le criticità emergenti sanitarie anche se nei vari sottogruppi non è stato espressamente indicata, come materia da indagare, il riordino delle cure primarie. Di conseguenza si può ritenere che il DM 77 non contenga particolari criticità relative all’organizzazione assistenziale territoriale.

Gli interventi riportati su QdS in merito alla medicina generale sono stati molto interessanti, operativi e pragmatici. Le diverse sensibilità sono tutte meritevoli di attenzione (es.: mmg dipendenti o mmg liberi professionisti convenzionati autori/opera di se stessi). Nondimeno sarà concesso a qualche “spettatore”, di approfondire alcuni contenuti con l’angolo di osservazione dell’assistito che, per ragioni varie, frequenta gli ambulatori dei mmg.

L’intento dell’esercizio è quello di analizzare se in qualche costrutto teorico possano celarsi antinomie o contraddizioni in grado di minare nelle fondamenta le stesse ipotesi a discapito dei pazienti e dei loro medici di base di riferimento.

Il latte è stato frettolosamente versato e le norme sono state emanate per la soddisfazione di aziende e regioni.  È facilmente prevedibile che dopo la cornice, sufficientemente regressiva, del recente ACN, le regioni, nella loro già smisurata autonomia in tema sanitario, recupereranno il terreno e re-interpreteranno l’intero DM77 “pro domo eorum” con la pubblicazione degli Accordi Regionali.

Nel postulato di base del PNRR (assunto poi pienamente dal DM 77 e nel divinizzato pensiero unico dominante che incensa in ogni dove le Case della Comunità spoke) si afferma che per adempiere alla Missione 6 punto 1 sia opportuno erogare prestazioni, creare strutture e presidi territoriali. Questa affermazione è subito seguita da una parentesi che inizia con un “come”. In che modo va interpretato il “come”? Secondo la Treccani il termine “come” potrebbe essere considerato un avverbio di maniera (esemplificativo, al modo di) senza per forza significare una iniziativa a carattere cogente. Se così fosse sorge spontaneo il dubbio che il punto 1 della Missione 6 possa essere raggiunto anche con altre modalità più adatte alla complessità e alla compossibilità tipica delle cure primarie (es.: con il potenziamento strutturale e funzionale, su tutto il territorio nazionale delle medicine di gruppo e dei NCP seguendo anche le linee guida professionali Wonca singolarmente nemmeno nominate nel DM77 e nel recente ACN).

Le leggi e gli accordi sono comunque varati e la nave ha impostato una rotta (improbabile). La soffocante narrazione unica (incantatrice, contagiosa e foriera di relativismo etico) insiste sui grandi benefici delle Case della Comunità spoke che tuttavia presentano, nella concretezza, un’offerta di servizi carente e nemmeno paragonabili alla reale operatività di una qualsiasi Medicina di Gruppo ben organizzata.

Comunità Solidale Parma, associazione di volontariato (ODV), grazie alla disponibilità dei volontari facilitatori, sta realizzando una piccola indagine (questionari e interviste) rivolta ai pazienti che frequentano l’ambulatorio/medicina di gruppo. La finalità è quella di sondare uno stato d’animo e il clima emotivo degli assistiti nei confronti della medicina generale di base e delle informazioni che le persone ricevono dai media in merito a questo tema. Da una prima stima molto parziale, non analitica e casalinga, emerge che su 100 assistiti adulti, frequentatori della medicina di gruppo il 47% non sa cosa sia una “Azienda” sanitaria; il 71% considera il rapporto fiduciario con il mmg fondamentale e non vorrebbe che il medico di base diventasse un dipendete pubblico; il 57% si augura che il SSN abbia una direzione nazionale e non regionale e il 66% vorrebbe cimentarsi, autonomamente, nell’intero processo decisionale su questioni che riguardino la comunità o il quartiere nella convinzione che la medicina generale vada considerata un bene comune per una popolazione. Il 68% degli assistiti contattati hanno dichiarato di non sapere quale sia la differenza tra Casa della salute e Casa della Comunità. Percentuali molto elevate e positive, 82%, hanno ricevuto le domande che indagavano il gradimento degli assistiti verso il ruolo di servizio dei volontari facilitatori presenti tutti i giorni in ambulatorio con la funzione di aiutare l’accesso e l’orientamento degli assistiti soprattutto quando le questioni richiedono accoglienza affettuosa e parole cordiali.

Alcuni comportamenti all’interno delle piccole comunità guidati dall’etica professionale e collettiva possono interagire in modi complessi ma sono in grado di riformulare il futuro sanitario. Indipendentemente dalle norme già varate nulla impedisce di pensare a nuovi modi di fare le cose capaci di rendere culturalmente inutili quelle attualmente proposte (già avvizzite al loro apparire).

Bruno Agnetti

Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV

04 marzo 2024

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MMG

Auto determinazione delle comunità di professionisti e cittadini

Gentile Direttore,
nella situazione sanitaria attuale non vi sono dubbi che sia necessaria una “radicale” discontinuità culturale ed operativa, alternativa alle “recenti” innovazioni all’acqua di rosa discutibili già dalla loro prima apparizione. Alcuni arrivano in estremo ritardo a queste considerazioni. Altri continuano a galleggiare sostenendo che è stato fatto ciò che era possibile. Non è mai, comunque, solo una questione di risorse economiche in quanto sono proprio le argomentazioni monetarie che permettono e giustificano il mantenimento delle contraddizioni comportamentali e legislative (es.: Aziende, Mega Aziende, Distretti, ecc.) e la sopravvivenza del loro contro riformismo invincibile. Aggiustamenti o toppe non fanno altro che rimettere la pedina alla casella del via. Crisi economica, inflazione, guerre, riduzione delle risorse, modifiche della geopolitica, della globalizzazione, del clima, intelligenza artificiale… hanno già fatto poi la loro parte sui sistemi sanitari.

Le riflessioni che seguono sono comunque destinate all’ambito delle Cure Primarie.

Ancora oggi, la medicina di base, pur essendo a tutti gli effetti SSN, mantiene una sua autonomia (residua) dagli apparati gerarchici. Il mmg rimane tutt’ora strettamente collegato ai bisogni ed ai sentimenti della comunità degli assistiti ed è proprio l’appartenenza alle zone più esterne dell’impero che, paradossalmente, permette una lettura maggiormente accurata di ciò accade a livello territoriale. I macrofenomeni globali già citati influenzano profondamente la sanità. Nondimeno le ultime documentazioni ufficiali più note e gli elaborati degli aspiranti “capotreni” non hanno liberato le cure primarie da una sostanziale regressione professionale/assistenziale introducendo funzioni sempre più improbabili, discriminatorie e palesemente inadeguate ai contesti ( s.: Case della Comunità hub/spoke scorrettamente mercanteggiate come baluardi a difesa degli accessi impropri al PS quando numerosi studi hanno dimostrato che il mmg pesa, sugli accessi impropri al PS, per il 2%).

Numerosi sono le prove dello scollamento tra istituzioni sanitarie e la realtà. Questo divario è palesato anche dal sistema comunicativo di AUSL o Mega Aziende fondamentalmente costituito da continui annunci, informazioni o messaggi e da incontenibili incombenze urgenti. L’assillo, soffocante, non concede tempo alla riflessione, al confronto, al dibattito incrementando così il disagio di molti assistiti e professionisti. Forse nessuno di coloro che oggi hanno in mano il processo decisionale sa veramente ridurre le criticità sanitarie, non pensa ad un modello assistenziale e resta in attesa che capiti qualche cosa a livello generale (o mondiale?) che indichi o imponga qualche cambiamento. Non è detto che le prescrizioni siano poi positive. Nel 1978 il Parlamento con la 833 non aveva aspettato il parere del mondo e per alcuni anni il nostro SSN è stato considerato il migliore del mondo.

Oggi non c’è solo l’interesse comune. Diversi tornaconti sono talmente intrecciati che non si riesce a distinguere il bene dal male come nel più classico doppio legame. Si possono separare i vimini buoni da quelli cattivi ma alla fine il cesto non c’è più.

Sarà capitato a molti di partecipare ad eventi dove le AUSL celebrano e incensano elenchi della spesa apparentemente “splendidi” ma invisibili, senz’anima, senza amor di patria e senza interesse per il bene comune. Sono annunci che non aumentano la conoscenza ma dimostrano sostanziale indifferenza nei confronti del destino che i professionisti del territorio e i cittadini potrebbero avere.

Quando manca una robusta autocritica non è possibile immaginare un futuro nuovo, diverso e più attento alle modifiche sociali e professionali (compito della politica). Se questa auto analisi non è in grado di vedere ciò che è stato fatto di svantaggioso per cittadini e professionisti non si farà altro che ripetere, senza turbamenti, ciò che è già stato fatto (es.: le Case della Comunità). L’autodeterminazione nel processo decisionale e nel governo clinico di professionisti e comunità non è velleitaria. Senz’altro è radicalmente alternativa. Forse addirittura meno costosa?

Quando nella medicina generale (di base) si passa il testimone ai giovani colleghi ci si preoccupa che tutto il lavoro fatto di presa incarico e di cura per 30-40 anni non si disgreghi o si perda. La trasmissibilità tra professionisti non è data dai contenuti registrati nell’archivio computerizzato ma dalla cultura che li ha accompagnati. Non sono certo annunci eclatanti ma avvenimenti silenziosi, poco spettacolari che forse creano comunità proprio perché generano una propria cultura speciale. Svilire questo patrimonio di conoscenze vuole dire contribuire alla distruzione delle comunità già molto provate. Tuttavia, le comunità stesse sono le prime a ricercare la tecnologia e ad adattarla ai propri contesti. Sarà forse sufficiente ricordare come il volontariato di quartiere Comunità Solidale Parma, in stretta collaborazione con i propri mmg, avesse già nel 2017 proposto alle autorità politiche e sanitarie un disegno progettuale di Casa della Salute “grande” di quartiere che, oltre ai servizi contemplati nei documenti di allora, potesse sviluppare una specifica competenza terapeutica riabilitativa a causa di un incremento di certe patologie in quel determinato quartiere periferico ( malattie neuro-muscolari trattate con esoscheletri, anche in affitto, e robot; patologie neurodegenerative e cognitivo-comportamentali affrontate con stanze virtuali immersive o visori; problemi socio-sanitari adolescenziali, educativi, genitoriali e di dipendenze affrontate attraverso il mondo dei giochi virtuali).

Parafrasando il pensiero di R. Easterlin (Paradosso della felicità) nella medicina generale occorrono nuove organizzazioni territoriali, nuovi criteri, nuove relazioni politiche fortemente radicate nel quartiere, nuove auto-formazioni, nuovi sistemi di apprendimento continuo (team e briefing), nuove forme di auto-valutazione più orientate ad una strategia di welfare di comunità (alternativo al sistema incentivante imperante tipico della appropriatezza prescrittiva o diagnostica) per poter avere un vero impatto sul benessere collettivo anche in periodi di scarsità di risorse.

Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV

03 novembre 2023
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Mendicanti di senso nell’odierna notte del mondo

Gentile Direttore,
i finanziamenti in sanità sono necessari. Non sono comunque mai sufficienti. Le manovre sono ininfluenti se si pensa di far fronte alla “questione medica” e alla sua relazione con l’evoluzione sociale con gli strumenti economici. Conteggi e stime derivano per lo più da valutazioni amministrative e da esigenze di apparato e non da bisogni assistenziali.

Nella situazione sanitaria territoriale attuale può esserci ancora spazio per poter restaurare quell’unità olistica della medicina di base che il tempo e le controriforme hanno lacerato? Le comunità degli assistiti saranno in grado di ispirare i propri professionisti di riferimento incoraggiandoli verso la “resistenza alla disgregazione culturale” che progetta l’annullamento, per consunzione, della medicina generale territoriale?

La filosofia sociale contemporanea considera che il futuro della medicina di base possa essere simboleggiata da un “bicchiere mezzo pieno” se si considerano le opportunità culturali, sociali, cognitive, scientifiche e anche di ritorno economico ma lo stesso bicchiere viene descritto come completamente vuoto se vengono considerate le capacità dell’attuale organizzazione piramidale regionale ed aziendale di cogliere queste opportunità.

Il sistema sanitario appare come un potere più che un servizio. La potestà è in grado di camuffarsi sotto forme cordiali/amicali rendendo l’egemonia invisibile ed inattaccabile. Molti sanitari sono sedotti dall’affabilità delle Alte Dirigenze o degli Assessorati senza rendersene conto. Questa modalità sistematica di dominio minaccia la capacità dei professionisti di resistere.

L’alleanza con i cittadini e gli assistiti, meno stregati dalle parole magiche e confuse delle aziende/assessorati, diventa una strategia indispensabile per i mmg se vogliono riconquistare “autorevolezza” e autonomia. La medicina generale non ha ancora subito le lusinghe della privatizzazione massiva e quindi può diventare il terreno per una radicale innovazione in senso completamente pubblico. E’ necessaria però una netta discontinuità e una alternativa nei confronti delle esperienze amministrative pregresse e delle recenti normative progettuali che hanno abbondantemente dimostrato la loro dissonanza cognitiva in merito alla salute e all’assistenza considerato bene comune.

Alcuni concetti neoliberisti (globalizzazione) continuano a sostituire molti termini tradizionali collegabili all’agire medico: azienda, produzione, debiti e crediti ECM, le offerte formative (richiamano quelle dei super mercati), prodotti, risparmio, incentivi, concorrenza, documenti “venduti” come riforme, investimenti (anche di emozioni e sentimenti), capitale umano, distretti (come quelli industriali), comitati di indirizzo, tavoli pre-giudiziali e autocentrati, gruppi di progetto…

L’aziendalizzazione sanitaria oltre a palesare una triste mancanza di fantasia comporta il rischio di mercificare relazioni e scambi. In questo disegno ogni limite viene considerato un ostacolo: il pensiero critico, l’approfondimento culturale, la partecipazione e l’autonomia nel processo decisionale del volontariato dedicato, l’abolizione del controllo centralizzato… Come ogni prodotto anche il mmg diventa un bene utilizzabile (paradossalmente si offre spontaneamente come servo volontario a causa di un fatalismo introiettato derivato da cattivi ammaestramenti): la professionalità si dissolve nel calcolo del peso utilitaristico e nella strategia del consenso.

Il professionista non allineato con una sanità di apparato/amministrata viene sistematicamente annullato tanto che, in certe situazioni, si osa addirittura paventare la dipendenza dei mmg come “punizione” per quei mmg che si permettono di non introiettare il pensiero unico (violenza economica?). Non avrai altra organizzazione al di fuori di quella aziendale nella quale la logica di mercato, economicistica e finanziaria furoreggiano pur essendo dogmi senza nessuna tenuta epistemica. L’infinita possibile varietà culturale creata dall’ auto-organizzazione non viene considerata una opportunità o un valore.

Nei documenti più in voga di agenzie, gruppi, istituzioni è difficile trovare, per quanto riguarda la medicina di famiglia, riferimenti alle autorevoli indicazioni dell’Associazione Mondiale dei medici di famiglia/Base (Wonca) così come risulta arduo trovare “valori” in grado creare solide motivazioni. Molti invece sono i capoversi che si preoccupano in modo quasi ossessivo di normative amministrative/finanziarie/di controllo. Le contraddizioni presenti negli elaborati dimostrano la debolezza intellettuale ed etica sulla quale si fondano.

Nulla si è modificato: crisi economica, inflazione, malagestione, covid, consociativismo, governance, oligarchia, DM77, PNRR, “spiegoni” in merito a Case della Comunità, Ospedali di Comunità, distretti, meritocrazia, nuovi acronimi… le incoerenza e le antinomie sono incrementate e un considerevole numero di giovani professionisti viene curiosamente capeggiata da pensionati ex Direttori Generali, ex Direttori Sanitari, ex Direttori Amministrativi, come se le nuove leve non potessero più osare un pensiero autonomo ed innovativo.

L’Italia dei comuni potrebbe riservare grosse sorprese a fronte di alcune esperienze esotiche che popolano le bibliografie di numerosi articoli. Nei secoli XII, XIV e XV l’Italia era uno dei paesi più progrediti del mondo tanto che proprio in quel periodo nasce l’Umanesimo grazie alle condizioni culturali e sociali create dalle città-stato italiane. Il Welfare di Comunità, quello vero, si rifà proprio alla filosofia culturale sociale ed organizzativa dei comuni. Anche negli anni Sessanta l’Italia procedeva spedita con un PIL a due cifre (come quello cinese di un po’ di tempo fa) e come ricordano gli economisti allora c’erano molti imprenditori privati, spesso possedendo la sola licenza elementare ma pochissimi manager. Qualche valore storico i nostri territori possono vantarlo e proporlo come garbato modello organizzativo per le cure primarie territoriali.

La meritorietà ha un valore di molto superiore alla meritocrazia autoreferenziale e consociativistica, è rivoluzionaria perché non è massificante e rifugge la mediocrità progettando futuri alternativi alla narrazione dominante che sostiene l’intrasformabilità e l’inevitabilità di un eterno presente.
La cultura (di un mmg che non si abbandoni alla disperazione e che ricerchi una alleanza con i propri assistiti) sostiene la strategia della resistenza per i “mendicanti di senso nell’odierna notte del mondo” a fronte dell’insensatezza divenuta norma ufficializzata.

Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV

18 settembre 2023
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Dente di leone

Le informazioni e i dati da soli non illuminano il mondo

05 LUG - Gentile Direttore,
sia concessa una riflessione sul tema della “pezza peggiore del buco” esortata proprio dalla “teorizzazione dell’acqua calda” (Le ricerche in sanità e l’invarianza dei risultati, QS 26 giugno 2023) vessillo dell’imperitura cultura della conservazione. La metodologia degli annunci relativi alla riorganizzazione delle cure primarie a volte si trasformano in veri e propri scenografici talk show estivi a cui partecipano, molto rilassati, soggetti in grado di offrire originali perle di ovvietà ad un uditorio particolarmente pronto ad accogliere favorevolmente ogni fragilità cognitiva purché derivate da elaborati istituzionali.

Al contrario per coloro che riflettono da tempo in modo discrezionale e argomentato sulla riforma delle cure primarie (come passaggio imprescindibile per il “servizio” salute/sanità) le “aporie” presenti nei documenti ufficiali e nelle varie petizioni circolanti creano situazioni pressoché irrisolvibili. La filosofia politica sanitaria organizzativa non può tuttavia esimersi dal ricercare la ricchezza insita nel territorio (con iniziative testimoniali, crematistiche e paideiche) formulando appunto proposte accorte per un ordinamento alternativo.

Secondo il parere di alcuni estensori dei documenti calati dall’alto o scaturiti da organizzazioni/associazioni nate frettolosamente in ragione e del PNRR, DM77, Metaprogetto, ACN ecc. pare non ci si possa separare dalle teorizzazioni cardinali (es.: esistenza del Distretto) come se il mondo fosse immodificabile e non esistessero forze sociali in grado di far fronte all’appiattimento sanitario globale. Come se tecnica ed economia fossero sempre e comunque sovraordinate, la forma “merce” sembra dominare sui beni e sui valori (es.: … due mezzi medici, QdS, 30 maggio 2023; Case della Comunità e Ospedali di Comunità tutt’altro che di comunità ma più propriamente “di amministrazione”; ipotesi subentranti di una compresenza tra mmg dipendenti e liberi professionisti; ecc.). Per riappropriarsi di virtù oggi non più scontate occorre l’audacia di immaginare possibili radicali innovazioni corroborate da una viva “speranza” (E. Bloch) perché le diagnosi vanno accolte con attenzione ma senza affidarsi completamente alle prognosi.

Valori e principi fondamentali della medicina generale ( Wonca riconferma 2022)

Come se ne esce?

L’elenco delle varie definizioni di “centralità del paziente”, “welfare di comunità” o di “comunità”, di “partecipazione” o di strumenti decotti proprio in quanto infilati nel “sistema” delle AUSL a simulare la presenza dei cittadini o millantare un loro potere nel processo decisionale incrementano solo l’instabilità dei fragili costrutti normativi oggetto del dibattito di questo periodo.

Il primo movimento dovrebbe permettere di pensare che siano possibili le vere riforme (es.: quarta riforma come innovazione del “Servizio” Sanitario Nazionale; Nuovo patto-contratto tra medici professionisti della sanità territoriale e il Servizio Sanitario Nazionale, elaborato datato al 2011, ma possibile traccia per ipotetici, sintetici, leggibili e trasparenti ACN).

La seconda azione riguarda il conoscere bene la complessità della professione del mmg ( l’errore macroscopico diffuso è credere che la medicina generale non abbia una propria specificità, valori e principi e sia in funzione di un efficienza del Pronto Soccorso o un mulino in grado di macinare dati come se già quelli stoccati nei silos in questi 20 anni non siano abbastanza inutili per le persone tanto che hanno fatto esplodere il fenomeno delle liste d’attesa più che incredibili, insopportabili ed irritanti per un sistema costantemente intento a ricercare ogni forma di esternalizzazione leggendo in questo senso “commerciale” forse anche il coinvolgimento del terzo settore ).

Ragionare senza i passaggi necessari e continuare a disquisire su cose che si ignorano, non favorisce la nascita di adeguate soluzioni ( es.: Tavolo Tecnico per lo studio delle criticità emergenti istituito presso l’Ufficio di Gabinetto del Ministero della Salute dell’8 giugno 2023 che pare non aver considerato l’imporsi della medicina di genere tuttavia sicuramente su 18 componenti non è stata individuata una medica esperta sul tema e comunque una presenza competente femminile considerati rapporti percentuali m/f presenti ad es. nel territorio).

I determinanti delle varie crisi possono essere numerosi e forse può essere inserita di diritto, tra queste, la sofferenza della verità in quanto le informazioni e i dati da soli non illuminano il mondo e obbligano le persone a rimanere in una “caverna” che inconsapevolmente appare levigata e confortevole (Byung-chul Han).

Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV

05 luglio 2023
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MMG

Il Dm 71 e il pensiero “pre logico”

di Ivan Cavicchi

Ovvero come credere di cambiare l’assistenza territoriale semplicemente facendo la festa ai MMG. E come credere che basta obbligare i MMG a lavorare nelle case di comunità per far funzionare le case di comunità

13 GIU -

Nel mio ultimo articolo (QS 6 giugno 2022)  ho sostenuto sostanzialmente la seguente  tesi “politica”: la burocrazia regionale quella più  aggressiva (Mantoan) sta usando la politica,  quella più sprovveduta (Speranza), per ridimensionare il ruolo del  MMG con lo scopo di contro-riformare l’assistenza territoriale  (Dm 71).

Le intenzioni di questo articolo
In questo terzo articolo vorrei completare l’analisi politica dimostrando che il “medico dimezzato”,  non è la proposta della solita stupida tecnocrazia sanitaria, come potrebbe sembrare, ma al contrario è una proposta ben soppesata che rientra in un disegno  più ampio del quale non mi pare si abbia coscienza.

Dopo di che vorrei  tentare  di comprendere meglio il pensiero del “contro-riformatore” di turno al servizio di una certa ideologia politica.

Infine vorrei discutere le contraddizioni che oggi vive il sindacato maggioritario che rappresenta i MMG quindi la Fimmg  perché non c’è alcun dubbio sul fatto che se la Fimmg non fosse in difficoltà l’ipotesi di una controriforma non avrebbe nessun spazio politico.

La strana dipendenza

La proposta del “medico dimezzato” a ben guardarla  alla fine non è null’altro che una forma neanche tanto dissimulata di deregulation. Essa propone un genere di dipendenza  insolita e anomala:  i MMG anche se non sono giuridicamente dipendenti pubblici  diventano dipendenti  pubblici  perché indipendentemente dalla loro convenzione essi lavorano  presso certi servizi pubblici.

Il nuovo principio è l’uso che si fa del medico che decide la sua operatività ma non lo status professionale. Il che vuol dire  che se le Regioni  usano il medico per battere ad esempio il marciapiede allora il medico per le Regioni  è, indipendentemente dal suo status professionale, giuridicamente una “battona”.

Per Mantoan, noto giuslavorista veneto di fama internazionale, è sufficiente che  un mmg  lavori in una casa di comunità per essere de facto dipendente pubblico.

Qui il “principio del contesto” di cui parlavo nel mio articolo precedente diventa addirittura un inderogabile  principio giuridico quindi una specie di “ius cogens”.

Deregulation
Il “medico dimezzato” ribadisco non è altro che la conseguenza di un atto di deregulation di matrice regionale che intende cambiare i vincoli legislativi e amministrativi centrali che fino ad ora hanno regolato la convenzione.

Quindi contro-riformare l’art. 48 della 833 “Personale  a rapporto convenzionale.”

Il Dm 71 rientra così in un progetto di controriforma più ampio  e che si chiama “regionalismo differenziato” - e che  ricordo è stato oggetto recentemente di una deliberazione dalla Corte dei Conti (Deliberazione n°4 del 29 marzo 2022) - che teorizza la più ampia autonomia delle regioni in tema di convenzioni e di contratti ma anche in tema di professioni e persino di formazione.

Vorrei  ricordarvi che la regione Veneto è la regione capo-fila sulla competenze avanzate  (QS 24 febbraio 2020) e che la regione Lombardia ha in animo di sperimentare una non meglio precisata "supplenza organizzativa" degli inferieri nei confornti del MMG (Qs  9 giugno 2022)

Per chi  non l’ avesse capito quindi il DM 71 è prima di tutto il tentativo surrettizio di modificare l’attuale assetto normativo che regola  in materia  di MMG gli equilibri di potere tra le norme centrali e le autonomie regionali. Non mi sembra una inezia.

Il pensiero pre logico di Mantoan
Il pensiero pre logico per alcuni  è il “pensiero primitivo”, per altri  è il “pensiero magico” del bambino. Per Mantoan innegabilmente è un pensiero  superstizioso cioè un pensiero che crede di cambiare l’assistenza territoriale semplicemente facendo la festa ai MMG.

Dire che basta obbligare i MMG a lavorare nelle case di comunità per far funzionare le case di comunità è un altro pensiero pre logico.

Supporre, come bene ha scritto Oppes (QS 8 giugno 2022) di poter garantire la prossimità, semplicemente attraverso i servizi  è un altro esempio di pensiero pre logico.

E’ ancora pre-logico credere che basti pronunciare le parole magiche per far accadere le cose: hub spoke, one health, rete, integrazione, multi-disciplinarietà, ecc.

Pensare come Moratti che i MMG siano surrogabili con gli infermieri non è un pensiero pre logico ma una autentica c…a.

Contraddizioni
Il pensiero pre logico di Mantoan, quindi del  DM 71, va respinto semplicemente perché è un pensiero superstizioso quindi per definizione irrazionale. La superstizione è del tutto inadeguata a risolvere  i problemi gravi della sanità.

Sarebbe come curare l’anemia verniciando di rosso il malato.

Ma chi è il soggetto politico che in sanità dovrebbe fare muro contro la superstizione? Il guaio più grosso è che chi dovrebbe respingere  il pensiero pre logico, per ruolo e funzione,  è  il sindacato  che rappresenta i MMG che  però si trova, a quanto pare, coinvolto  un po’ troppo nella  controriforma che lo vuole ridimensionare.

A scanso di equivoci vorrei dire che ho apprezzato molto l’articolo di Pier Luigi Bartoletti  Vicesegretario vicario della Fimmg  (QS 10  giugno 2022) un articolo al quale considerando il contesto di incertezze con il quale abbiamo a che fare  attribuisco una rilevante importanza politica.

Ma nello stesso tempo credo che la Fimmg debba avere il coraggio di rimuovere certe contraddizioni che nei confronti del DM 71  rischiano di farla passare come corresponsabile.

Si tratta riprendendo un argomento del mio primo articolo sul “democristianamente” (QS 30 maggio 2022) da una parte di essere meno democristiani e dall’altra di essere più democristiani dei democristiani.

Se la barca affonda perché affondare con la barca? In altre parole se il consociativismo non paga più perché insistere con il consociativismo?

La contraddizione della Fimmg, a mio avviso, è che nonostante tutto essa ritiene che la soluzione di salvare la convenzione  dando in cambio il medico dimezzato sia per i MMG comunque conveniente. E se anche questo risultasse alla fine un pensiero pre logico?

O peggio una superstizione?

Il conflitto della Fimmg
Effettivamente oggi di fatto la Fimmg, (non credo giusto dire “suo malgrado”), si trova coinvolta grazie al suo ben noto consociativismo in un pericoloso disegno contro riformatore e  in pieno conflitto con i suoi scopi statutari.

Ma è così? Ebbene a leggere il suo statuto, (aggiornato  solo  3 anni fa in occasione del 76° congresso ottobre 2019) il suo compromesso con regioni e governo, in realtà non sarebbe per nulla ingiustificato.

Nell’art. 3 lo statuto  parla  ovviamente di  tutela degli interessi professionali dei propri iscritti (punto A)ma precisando  subito dopo (punto B) che la tutela va garantita attraverso “la stipula di convenzioni, accordi o contratti con il SSN (omissis)”.

Cioè tre anni fa la Fimmg ha deciso di mettere  la forma  contrattuale della convenzione come vincolo statutario. Una scelta  secondo me tutt’altro che  casuale e solo apparentemente pleonastica e che  ci dà l’idea della sua preoccupazione crescente  circa il rischio sempre più forte  di perdere, per cause diverse, la convenzione. Evidentemente  la convenzione in sé è intesa come la massima espressione del principio del tornaconto  di cui parlavo nel mio articolo precedente. Quindi come un baluardo da difendere con le unghie e con i denti.

Un principio, attenzione,  quello del tornaconto, che non va ridotto al “compenso retributivo” ma che va allargato allo status professionale che, il rapporto libero professionale, comporta.

La convenzione a ben riflettere altro non che una sineddoche di libera professione. Il punto vero è la libera professione. La Fimmg è evidente che difende la convenzione per difendere lo status.

E che succede, come nel caso del medico dimezzato e del Dm 71, se la convenzione non garantisce più lo status?

Il senso della storia
Questo status, ricordo ai pre-logisti veneti e lombardi, nasce fin dalle origini della medicina, come libero, autonomo e indipendente, lo stesso status descritto e sancito nel giuramento attribuito ad  Ippocrate.

Il primo medico vero della storia della medicina non è prelogico ma al contrario nasce dal superamento della pre logica. Lasciando da parte  i paroloni, vorrei spiegare a Mantoan, quindi a coloro che intendono ridurre i MMG a “ struscia bidoni”, (QS 30 maggio 2022) che una riduzione del genere significa  cancellare un certo modo di intendere la medicina cioè cancellare l’unico modo di essere medico che conviene  al malato.

Perché è evidente che al malato lo “struscia bidoni” non conviene.

Alla fine  di un lungo viaggio dentro i problemi della medicina e della sanità,  e culminato nel mio ultimo libro “La scienza impareggiabile”,  la mia conclusione, è molto semplice: per reggere il confronto con le complessità del nostro tempo non ci vuole un “medico minore” e meno che mai un suo surrogato, o peggio un “medico dimezzato”, come vuole la pre logica, quindi meno autonomo e meno libero, e meno indipendente  ma, al contrario come vuole la logica ci vuole un “medico maggiore”  più autonomo più libero e più indipendente. Insurrogabile e impareggiabile.

Il “medico impareggiabile” che ci servirebbe, come è scritto chiaramente nelle 100 tesi della Fnomceo, oggi ancora non c’è. Quello che c’è è alla fine un vecchio medico spompato che non vede l’ora di andare in pensione perché ha le palle piene di tutto.  concepito rispetto ad un mondo che ormai non c’è più. Questo medico però possiamo ricostruirlo. La Fimmg  da quello che ho visto sul campo non crede un granché alla possibilità di ridefinire il medico, essa continua a ritenere che a medico invariante basterebbe rinnovare la convenzione. Ebbene io penso che questo sia un ragionamento miope.

Dilemmi
Quando tre anni fa la Fimmg ridefinì il suo statuto non poteva immaginare che subito dopo  sarebbe arrivata una pandemia e meno che mai che  le regioni  con la scusa della pandemia, avrebbero tentato di de-regolare cioè di mettere in discussione la libera professione.

Oggi la Fimmg dopo la pandemia ha perduto molto del suo potere negoziale e del suo potere rappresentativo, anche perché di segnali sbagliati durante la pandemia ne ha mandati molti, sciupando quella che per lei poteva essere una grande occasione per rifarsi la virginità.

Però siccome conosco la Fimmg e non posso dimenticarmi  che i suoi valori di riferimento alla  occorrenza possono diventare anche molto flessibili (QS 9 ottobre 2014), penso che la difesa della convenzione oggi da parte sua non sia una questione di principio e quindi un problema statutario, ma al contrario sia, almeno per me, un calcolo di convenienza sbagliato.

Cioè la critica che io faccio alla Fimmg è che oggi la difesa a priori della convenzione con il Dm 71 si configura non come una lesione al principio ma una lesione al tornaconto.

Per me oggi:

  • la Fimmg semplicemente sta facendo male i suoi conti,
  • la vera questione politica circa i MMG, è  lo status giuridico del medico, non la difesa tout court di una convenzione,
  • la classica convenzione oggi è oggettivamente  indifendibile,
  • la convenzione, volendo si può ripensare in mille modi diversi.

Il punto politico resta un altro: se il MMG continuerà a fare il “medico minore”  cioè  il “passa carta” egli, come pensa la pre logica,  sarà surrogabile ma se  il MMG deciderà di fare il “medico maggiore” egli sarà con buona pace di Moratti e Mantoan, più che mai insurrogabile.

Conclusione
Se il Dm 71 lo consideriamo un sillogismo e se la conclusione logica di questo sillogismo  è un medico “minore” o “surrogabile” o  “dimezzato” mentre questa società  avrebbe bisogno esattamente del contrario, allora il sillogismo è una fregatura.

Il punto debole, se non drammatico, è che la Fimmg, ma direi anche tutti gli altri sindacati, oggi non hanno un sillogismo alternativo a portata di mano. Per cui si rischia di restare “ingavinati” nel pensiero pre logico.  C’è quindi solo una strada  sensata  da percorrere: costruire  il nuovo sillogismo che ci serve e alla svelta.

Nel frattempo secondo me la Fimmg dovrebbe:

  • sfilarsi pubblicamente da un accordo politico verso il quale essa per prima ha tutto da perdere e nulla da guadagnare,
  • lasciare a Speranza la responsabilità storica  dello sfascio dal momento che lo sfascio è più vicino che mai.

Ivan Cavicchi

Ps: Vorrei ringraziare pubblicamente  G. Campo, A. Chiari, A. D’Ercole, B. Bersellini, B. Agnetti  del Centro Studi Programmazione Sanitaria  FISMU, per il loro bell’articolo e per il loro prezioso impegno sul campo (Per la sanità territoriale è arrivato il momento del redde rationem. Qs 7 giugno 2022).

Quello che  hanno scritto ma soprattutto la loro stima  mi ha ripagato di non poche   incomprensioni che vi assicuro  per chi come me si occupa di “medici” e di “medicina” purtroppo sono  tutt’altro che infrequenti.

Ma va bene così. Nonostante “certi medici” continuo a credere che  la prima vera garanzia per un malato sia un bravo medico.

13 giugno 2022
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Medicina Territoriale

Cosa fa oggi e cosa dovrebbe fare oggi e domani il medico di medicina generale

Presentazione del Centro Studi e Ricerche Sociali e Sanitarie
“Giulio Alfredo Maccacaro”
 

Roma
Venerdì 6 maggio 2022
Sala ENPAM

 


case della salute

La sanità pubblica nazionale e locale dopo il Covid, quale futuro?

Articolo di Bruno Agnetti pubblicato su La Repubblica Parma il 17/11/2021

Il ruolo del Governo Draghi nei fondi per la sanità

La questione sanitaria incalzata da una parte da un governo tecnico di salute pubblica e dall’altra dalle criticità organizzative regionali e aziendali per altro accresciute significativamente dalla pandemia (tuttora in atto).

Quando si legge che vi saranno sostanziosi finanziamenti per il Servizio sanitario nazionale che per effetto del noto titolo V può essere considerato essenzialmente regionale è necessario eseguire una severa azione di ragioneria contabile in quanto la quota a disposizione di regioni e Ausl sarà molto inferiore a quella annunciata in quanto una importante fetta di queste risorse dovrà essere utilizzata per risanare i debiti causati dalla pandemia.

Nella condizione di fuoco in cui il paese si trova questo Governo è costretto a mettere in essere un sistema per distribuire ricchezza ma prima di poterla elargire, questa dovrà essere prodotta.

Un presidente del Consiglio come Mario Draghi non ha particolari interessi a perseguire un consenso politico a breve termine e quindi non è costretto a spendere soldi per procacciarsi voti ma appunto è orientato ad investire per aumentare ricchezza per il paese e così poter governare la ripartizione. Questa è la direzione che pare aver imboccato questo Esecutivo.

Credere quindi che un incremento del Fondo sanitario nazionale corrisponda a realtà significa coltivare un’illusione se si analizza il bilancio passivo creato dal Covid che riassorbirà in larga parte almeno per quest’anno l’incremento previsto di due miliardi.

 

Le tante criticità del sistema sanitario locale

Tutto ciò è palesato dalle continue e incomprensibili scelte organizzative aziendali: apertura e chiusura dei centri vaccinali, ricerca confusa di un coinvolgimento dei medicina di medicina generale per le vaccinazioni domiciliari che in alcuni casi hanno creato l’obbrobrio delle liste d’attesa nella medicina generale per le altre patologie non Covid sia ambulatoriali che domiciliari e intasamento dei Ps, incertezza sul ruolo futuro degli Usca che una lungimirante visione governativa aveva istituito forse per rimediare a mancanze strategiche locali e per proteggere la professionalità olistica dei medici di medicina generale verso tutti gli altri assistiti, ricerca del prezioso contributo strutturale e operativo del privato che pare diventato determinate per i cittadini ora e domani, negligenza nel ricercare suggerimenti operativi variegati ancorché non ufficialmente ricompresi nei tavoli trattanti proprio perché in regime di commissariamento straordinario, completa superficialità e disattenzione che ha condotto a non concludere assetti organizzativi/contrattuali convenzionali fondamentali per poter ottenere una serenità professionale e assistenziale, un commissariamento aziendale ancora oscuro e tuttavia riconfermato quando in momenti di criticità la trasparenza dovrebbe essere imperativa, aziendalizzazione e unione tra le due aziendale cittadine pubblicizzati come se fossero bisogni fondamentali espressi e non espressi dai cittadini e dai clienti interni ed esterni.

 

Il commissariamento dell'Ausl

Alcune delle pregresse osservazioni meritano di essere comunque ri-evidenziate: a Parma ci sono molte problematiche irrisolte, irrisolvibili o confuse riportate in quasi tutti i Consigli comunali od oggetto di numerosi confronti tra maggioranza e minoranza ma nulla rimane più allucinante nella sua incomprensione politica del commissariamento dell’Ausl.

Cosi come inizia a essere tediosa la ripetuta filastrocca spesso centrotavola delle narrazioni delle alte dirigenze delle due aziende cittadine che sostiene che tutto va bene, tutto funziona bene e che le soluzioni organizzative attuate sono le migliori possibili. Sarebbe interessante poter svolgere un referendum popolare su queste affermazioni.

A questo punto con una sanità pubblica che appare smobilitata è lecito supporre che non ci siano risorse e nemmeno strategie per la medicina generale detta di base a livello locale e a livello nazionale in quanto, nella prossima finanziaria non ci saranno le condizioni dignitose per rinnovare i contratti del pubblico impiego, tanto meno quelli del personale sanitario, dei dirigenti medici e, buoni ultimi, dei medici convenzionati che dovrebbero essere il fondamento del servizio sanitario nazionale.

La vacanza contrattuale perdura ormai da otto anni: è una situazione che non si è mai vista nella storia del lavoro e delle professioni e che lascia senza parole. Senz’altro vi saranno interessi opachi atti a mantenere una situazione di questo tipo che permette alle regioni e alle aziende di diramare normative e delibere autonomamente come surrogati di rinnovo di pezzi di contratti lasciati inevasi nella loro completezza.

Un politico che si rispetti e che abbia a cuore il bene comune non si comporta così. Ed è quindi prevedibile che la sfiducia e la delusione possano tradursi in una riduzione dei consensi ( come la drastica diminuzione della partecipazione al voto fa chiaramente comprendere).

Infatti alla fine di questa partita governativa prettamente tecnica e con obiettivi ben determinati al governo del paese succederà inevitabilmente un governo politico. Questi governi e chi li guiderà saranno espressione di maggioranze più o meno composite, potenzialmente anche eterogenee, in un sistema elettorale proporzionale, che comunque guarderanno ai vari interessi economici e sociali rappresentati dal loro elettorato.

Non bisogna dimenticare che il welfare (sicurezza e benessere) e il servizio sanitario nazionale rappresentano la più formidabile macchina di consenso elettorale ancora in mano ai partiti. Nonostante la pessima figura di cui alcuni assessorati e aziende (con distretti e dipartimenti di cure primarie) danno prova, va comunque chiarito che la modifica del titolo V, l’abolizione delle aziende sanitarie, l’autonomia delle aggregazioni territoriali, l’innovazione del sistema assistenziale integrato di tutto il territorio, il riordino delle funzioni degli assessorati perché diventino istituzioni di garanzia dell’universalità dell’accesso al servizio sanitario, non sono al momento all’ordine del giorno.

Al posto di sorpassate certezze di apparato (che potrebbero illudersi di concorrere per ruoli di primo cittadino) occorre diventare illuminati statisti che sappiano costruire strategie e linee politiche molto inclusive e trasversali, prospettive programmatorie di lungo respiro e che sappiano indicare la strada migliore possibile per il futuro del bene comune.

 

Il ruolo della medicina generale di base

Si è dimostrata fasulla l’informativa diffusa come una sorta di strumento di distrazione di massa, o una apparente minaccia, quella di operare al fine di trasferire tutta la medicina generale convenzionata alla dipendenza (comunicazione delle Regioni) ipotizzando così una quadratura del cerchio a soluzione di tutte le disfunzioni territoriali (attribuiti nei documenti alla medicina generale quando in realtà probabilmente dipendono da un disordine organizzativo delle aziende stesse).

Quel documento delle Regioni non solo affermava baggianate offensive insinuando che i disservizi avvenuti durante il Covid dipendessero dalla scarsa governabilità dei medici di famiglia che essendo convenzionati e liberi professionisti non si potevano obbligare a svolgere le mansioni ideate monocraticamente o testardamente o consociativamente dalla regione o dalle aziende (ma quanti medici di medicina generale si sono ammalati di covid e quanti sono morti?).

Anche una persona senza nessun titolo politico capirebbe come possa essere velleitaria il passaggio a dipendenza della medicina generale convenzionata a causa dell’enorme impegno economico che partirebbe dall’allineamento contributivo con l’Inps e proseguirebbe con una revisione della attività dipendente della guardia medica a 38 ore settimanali  e che comporterebbe un costo complessivo a un datore di lavoro di un dipendente medico cioè di un professionista (nella normativa in vigore si definisce dirigente) che può oscillare dai 70mila ai 100mila euro annui per soggetto.

È evidente che l’operazione oggi appare estremamente velleitaria, impossibile e, forse irresponsabilmente provocatoria (causa di disagio sociale) al fine di ipotizzare nel breve periodo una esternalizzazione e una privatizzazione di molti servizi assistenziali di base.

Una illuminata parte pubblica (Governo e Regioni) dovrebbe invece pensare a modelli innovativi e a tappe intermedie che possano fare avvicinare l'organizzazione delle cure primarie e della medicina generale alle risposte necessarie rispetto alle nuove domande di salute.

Nel secondo millennio la conformazione sociale e le esigenze sanitarie o socio-sanitarie sono radicalmente cambiate ed è nozione diffusa quanto i determinanti di salute e il prolungamento dell’aspettativa di vita, spesso in buona salute, abbiano una importanza sostanziale sul benessere stesso e sulla componente economica (Covid docet).

 

La sanità e il Pnrr

Il Pnrr richiama con più precisione il tema della domiciliarità, della fragilità, della presa in carico dei pazienti non autosufficienti.

Encomiabile valutazione che forse, la solita persona senza cariche politiche avrebbe già affrontato ai primissimi segnali di globalizzazione e delle conseguenze che stavano avvenendo proprio sotto casa, nel suo quartiere (glocalizzazione) già dalla fine del primo millennio.

Sorge spontanea una domanda: quale strutturazione organizzativa potrebbe accollarsi questo onere e questa responsabilità?

È innegabile che le soluzioni non possano essere quelle di provvedere a un progetto in conto capitale che prevede presidi ingegneristici architettonici (case della comunità) ma di processi decisionali che mettano in campo spesa corrente cioè finanziamenti strutturati nel tempo, poste di bilancio dello Stato, perché le risorse umane necessarie ad assicurare i servizi di prossimità alla nuova domanda di salute possano condividere saperi ed esperienze in continuo apprendimento e quindi costantemente aggiornate e adeguate al mutare della scienza medica e della complessità sociale.

Le pregresse esperienze delle Case della Salute o di alcuni Percorsi diagnostici terapeutici assistenziali, che potevano rappresentare un pallido esordio di una innovazione assistenziale territoriale e di prossimità, sono stati deludenti.

Non è il luogo per proporre una disanima di questi esiti che richiederebbe ulteriore spazio ma certamente il fallimento di certe prove tecniche dipende da tre-quattro elementi: lo smaccato consociativismo; la cattiva abitudine gestionale culturale di costruire muri e inserire poi i professionisti alcuni si e altri no; la discriminazione o la differenziare che in questo modo si è prodotta in professionisti e assistiti; il non considerare fondamentale la costituzione di aggregazioni che primariamente si scelgano tra di loro (tra professionisti) in base a un patto/progetto iniziale di vera integrazione tra operatori che possa poi gradualmente svilupparsi nel tempo in relazione alle esperienze; la mancata sperimentare di una forte autonomia dei sistemi aggregati; il non aver mai pensato di risolvere storture normative banali che trascinandosi nel tempo hanno impedito lo sviluppo delle potenzialità delle aggregazioni (informatizzazione imperfetta); il non promuovere una forte autonomia delle varie categorie di professionisti nella costruzione dei progetti assistenziali, calando dall’alto normative e regole troppo distanti dal contesto operativo quotidiano.

Come bisogna rispondere alle nuove domande di salute? Che impegno economico comporta? Qual è il modello organizzativo più coerente alla teoria della complessità?

Sono temi che solo una visione sistemica/olistica può affrontare e che può abbozzare una possibile standardizzazione di prodotto che non vagheggia protocolli o algoritmi custodi assoluti di verità ma che siano tracce per costruire percorsi di team in grado di affrontare una complessità assistenziale territoriale impareggiabile proprio in quanto olistica e molto lontano dalle impostazioni riduzionistiche aziendali e regionali (la teoria della complessità, Giorgio Parisi premio Nobel per la fisica 2021).

Di tutta questa problematica non può essere in qualche modo incolpato il Governo attuale a forte trazione tecnica. Quando Draghi legge che l’Italia è al di sotto del 10%, rispetto all’Europa, nell’assistenza domiciliare è inevitabile che deliberi immediatamente un investimento perché si raggiunga la percentuale di riferimento poi, essendo un economista, non ha importanza per lui come questa percentuale europea venga raggiunta oppure esternalizzata o glacialmente protocollata o privatizzata.

Perché non è Draghi che deve indirizzare le scelte di ordine politico sanitario ma è compito di un ministro che eventualmente ascolta con molta attenzione la prima linea operativa.

La piramide gerarchica politica (in particolare regionale e aziendale) oggi fa altro, è distante anni luce da quello che giornalmente affronta la categoria dei sanitari di trincea.

Tutti oggi parlano di ridistribuire la ricchezza ma qual è la finalità di questa distribuzione: quella di rinforzare la Ausl, i distretti, i dipartimenti di cure primarie comunque sideralmente distanti dalla realtà e dispensatori di certezze e verità assolute e lineari?

Queste esperienze in gran parte fallimentari non potrebbero aspirare a designare un sindaco per la città. Occorre uno statista che sia in grado di affrontare la solitudine, la povertà, la famiglie mononucleari eventualmente con disabilità fisiche o mentali, gli appartamenti mono-bilocali inadatti spesso per Adi complesse, le cure palliative, l’assistenza comune quotidiana di attesa e di iniziativa, l’estremo rispetto per gli operatori ed i professionisti.

La strada futura (saranno necessari 2-4-6 anni ma quella sarà la via) dovrà considerare come distribuire la ricchezza all’interno del welfare intercettando in modo adeguato un contesto complesso e non lineare ricercando in piena collaborazione, rispetto reciproco, abolizione completa del consociativismo gli strumenti più adeguati quali autonomia, progettualità condivisa, aggregazioni eccellenti nelle relazioni e nell’apprendimento reciproco.

Come è già capitato con le case della salute anche con le case della comunità ci si potrebbe trovare difronte a cattedrali nel deserto rischiando, ancora una volta, di non rispondere ai bisogni espressi e non espressi e di buttare soldi dalla finestra.

E’ necessario comunque chiarire che questo aspetto non è un problema di questo Governo. All’esecutivo interessa mettere in piedi i canteri, l’edilizia, gli stipendi, l’aumento del Pil e degli occupati che alla fine useranno i loro soldi perché aumenti la ricchezza collettiva, il prodotto interno lordo e conseguentemente la possibilità di redistribuire la ricchezza prodotta in servizi per la collettività.

Per evitare che le risorse che saranno investite, vengano sperperate in operazioni di bassa cucina politica, è necessario coinvolgere gli esperti nel campo della complessità assistenziale (ad esempio i medici di medicina generale) e affidarsi alle loro idee innovative e sempre orientate alla tutela degli interessi comuni.


Medicina Territoriale

Nessuna riforma della medicina generale se non si capisce la sua complessità

di Bruno Agnetti

10 NOV - Gentile Direttore,
non vi sono dubbi che il momento è estremamente favorevole al germogliare (tardivo) di numerose trattazioni sulle questioni relative alla medicina generale territoriale e alla sua organizzazione (scatenate dai contenuti del PNRR e da altri documenti di regioni, conferenze, agenzie e gruppi apparentemente spontanei/indipendenti ma con pregresse precise bollinature) a seguito della globale deturpazione pandemica.

Per anni illustri e apprezzati commentatori hanno perorato, inascoltati, la necessità di addivenire a una riforma in grado di affrontare la questione medica nelle sue molteplici fenomenologie al fine di rendere la categoria abile a contrastare le sfide organizzative ed assistenziali che inevitabilmente sono determinate da strutturazioni sociali globalizzate e multiformi.

Tuttavia molti di questi recenti elaborati non riescono a superare il nucleo critico (complesssità) che dovrebbe essere a denominatore di ogni argomentazione perseverando in una sostanziale estrema debolezza culturale e scientifica. In particolare sono i documenti istituzionali a trascinare nel baratro delle panzane anche coloro che sventolano la bandiera dell’indipendenza intellettuale in ambito delle cure primarie.

Giuseppe Giusti affermava che “Il fare un libro (o un documento, aggiungo io) è meno che niente, se il libro fatto non rifà la gente”.
Il tema della complessità di questa “impareggiabile” professione non può essere più tralasciato (nella 833/78 il termine “complessità” non compare mai una volta) nelle analisi e nelle ipotesi progettuali attuali sulla medicina generale territoriale pena il pericolo di stratificare interminabili banalizzazioni ben rappresentate dall’espressione “bla, bla, bla”.

Occorre essere consapevoli come la teoria della complessità (Giorgio Parisi, premio Nobel per la Fisica 2021) manifesti l’essenza della medicina generale territoriale e della sua funzione “incomparabile” per non rischiare l’incuneamento verso opinioni insignificanti.

Durante il periodo Covid molti uffici collegati alla medicina generale sono stati ridotti o chiusi. Anche alcuni Distretti o funzioni (il Distretto è una articolazione territoriale fondamentale del governo aziendale, il luogo della formulazione della committenza, dove si esprime il fabbisogno di assistenza territoriale in forma residenziale, ambulatoriale, domiciliare ed ospedaliera, ricompresa nei Livelli Essenziali di Assistenza, e funzionale allo sviluppo di nuove e più incisive forme di collaborazione e di relazione tra Azienda ed Enti Locali) sono state chiuse ma pare che nessuno se ne sia accorto.

Sorge spontanea una domanda in parole poverissime: a cosa serve un Distretto?
Una comunità (“titolare del diritto alla salute”) attraverso i propri rappresentanti non può negoziare direttamente con il SSN (non con il SSR) la promozione della “sua” salute.?

Il quesito è palesemente retorico in quanto l’applicabilità del titolo V e la maestosa produzione di delibere regionali e aziendali a strenua difesa di questo “privilegio” rendono impossibile qualsivoglia modifica o una compiuta dialettica democratica partecipativa in campo sanitario.

Don Lisander (Alessandro Manzoni) sosteneva di conversare con 25 lettori. Come già ricordato più volte queste nostri modesti esercizi letterari non hanno l’ardire di andare oltre ad un ben più ristretto numero di colleghi cultori della medicina generale territoriale e del riordino delle cure primarie.
Ora il fondamento del problema (che tra le altre cose palesa anche una certa ambiguità insita nel terzo capoverso dell’art.12 del Codice Deontologico Medico 2021) è inevitabilmente dato dall’essenza della professione medica (in questa riflessione riferita in particolare alle cure primarie) che è ontologicamente “complessa” più di ogni qualsiasi altro sistema.

La contraddizione più eclatante deriva dal fatto che i sistemi complessi non hanno ancora trovato una intellegibilità determinante e la sola modalità di lettura scientificamente accettabile al momento resta quella sistemica/olistica.

Da questo punto di vista nasce l’importanza dell’idea progettuale organizzativa del welfare di comunità, della medicina basata sull’esperienza e sull’apprendimento continuo e di un sistema di verifica (rendicontazione) collegato ad esso attraverso il meccanismo della collegialità ma fatalmente fa emergere anche la riduttiva posizione del concetto di “appropriatezza”. Al di fuori di questi strumenti di lettura restano solo le teorie scientifiche relativistiche e probabilistiche ma indeterministiche.

Pensare di rappresentare sistemi complessi (spesso composti da più complessità sovrapposte e concomitanti) attraverso descrizioni di tipo lineari alle quali vengono attribuite valori di verità e di capacità previsionale senza considerare la loro insita approssimazione ( protocolli, algoritmi, linee guida, EBM su cui si basano scelte politiche programmatiche “invarianti”) significa compiere operazioni di divulgazione o semplificazione estremamente fragili che si avvicinano di molto ad affermazioni irrazionali false ( che secondo Popper andrebbero gradualmente eliminate per avvicinarsi il più possibile alla verità).

Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria) FISMU (Federazione Italiana Sindacato Medici Uniti), Regione Emilia-Romagna

10 novembre 2021
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